【正文】 十二頁。 第五十七頁，共一百一十二頁。假設(shè)延誤時間，一些淺表性粘膜損害局部或全部修復(fù)，從而使診斷的陽性率大大下降。 ? 2．時機(jī)：主張急診檢查 (出血 2448小時內(nèi) )。 特殊檢查 ? (一 )內(nèi)鏡檢查 ? (二〕 X線鋇劑造影 ? 〔三〕選擇性血管造影 ? 〔四〕手術(shù)探查 第五十六頁，共一百一十二頁。 ? 便血伴有皮膚或其他器官出血征象者，要注意血液系統(tǒng)疾病、急性感染性疾病、重癥肝病、尿毒癥、維生素Ｃ缺乏癥等情況。 ? 如鮮血在排便后滴下，且與糞便不相混雜者多見于內(nèi)痔、肛裂或直腸息肉； ? 中等量以上便血多見于腸系膜及門靜脈血栓形成、急性出血性壞死性腸炎、回腸結(jié)腸憩室和缺血性結(jié)腸炎，甚至上消化道病變出血也可表現(xiàn)為大量便血， ? 血與糞便相混雜，伴有粘液者，應(yīng)考慮結(jié)腸癌、結(jié)腸息肉病、慢性潰瘍性結(jié)腸炎； 第五十四頁，共一百一十二頁。 第五十二頁，共一百一十二頁。 出血是否停止的判定 ? 下胃管或三腔管 對幽門以上判定可靠 ? 治療后循環(huán)功能改善，意識模糊 → 清醒，體力漸恢復(fù) 出血已停止 第五十頁，共一百一十二頁。 臥位 → 坐位 BP下降＞ 1520mmHg HR上升＞ 10次 /分 SBP ＜ 90mmHg HR ＞ 120次 /分 面色蒼白、煩躁不安 四肢濕冷、神志不清 休克 血容量缺乏 第四十八頁，共一百一十二頁。 失血性周圍循環(huán)衰竭 〔血壓迅速下降〕 上消化道大出血 如果搶救不及時 失血性周圍循環(huán)衰竭 休克、死亡 第四十七頁，共一百一十二頁。 失血量估計 心率 (次/min) 收縮壓(mmHg) 休克指數(shù) 失血量 (%) 70 140 0 100 100 30 120 80 3050 140 70 5070 第四十五頁，共一百一十二頁。 二、 出了多少血？ 出血嚴(yán)重程度 周圍循環(huán)狀態(tài) 第四十三頁，共一百一十二頁。 ?內(nèi)鏡檢查禁忌者： ?HR120bpm,SBP90mmHg或較根底 SBP降低 30mmHg、 Hb50g/L等，應(yīng)先糾正。 ? 內(nèi)鏡檢查無食管胃底靜脈曲張并在上消化道發(fā)現(xiàn)有出血病灶， ANVUGIB診斷那么可確立。 ? 一旦患者血流動力學(xué)穩(wěn)定 ,盡早在出血后 24～ 48h內(nèi)進(jìn)行，并備好止血藥物和器械。 上消化道 or下消化道？ 嘔血 上消化道 黑便 上消化道 高位小腸或右半結(jié)腸 血便 下消化道 上消化道短期、大量出血 第四十頁，共一百一十二頁。 少數(shù)患者僅有周圍循環(huán)衰竭征象，而無顯性出血 . 第三十八頁，共一百一十二頁。 第三十七頁，共一百一十二頁。 一、確定消化道出血 ? 大量出血的早期識別 – 頭暈、心慌、出冷汗 – 嘔血與黑糞 – 無嘔血、黑糞時的其它表現(xiàn) – 與咯血、深色大便的鑒別 第三十六頁，共一百一十二頁。 第三十四頁，共一百一十二頁。 第三十二頁，共一百一十二頁。 腸源性，腎前性，腎性 氮質(zhì)血癥 上消化道大量出血后，腸道中血液的蛋白質(zhì)消化產(chǎn)物被吸收，引起血中尿素氮濃度升高，數(shù)小時上升，月 2448h達(dá)頂峰， 34天恢復(fù)。 血象 ?急性出血： 正細(xì)胞色素性貧血 ?慢性出血： 小細(xì)胞低色素性貧血 貧血和血象變化 第三十頁，共一百一十二頁。 ?出血后 24h內(nèi) 網(wǎng)織紅細(xì)胞增高 。 第二十八頁，共一百一十二頁。 休 克 面色 蒼白 口唇 發(fā)紺 呼吸 急促 心率 〉 120次 /分 皮膚 濕冷，呈灰白色或紫灰花斑，施壓后經(jīng)久不能恢復(fù)，體表靜脈塌陷 神志 萎靡，煩躁不安；重者反應(yīng)遲鈍意識模糊 血壓 收縮壓〈 80mmHg； 脈壓差〈 2530mmHg 尿量 少尿或無尿 第二十七頁，共一百一十二頁。 上、下消化道出血的鑒別 鑒別點 上消化道 下消化道 既往史 潰瘍 肝膽等 下腹痛 包塊等 出血先兆 上腹不適 惡心 中下腹不適 欲排便 出血方式 嘔血伴柏油便 便血 無嘔血 便血特點 柏油便，稀或成型 暗紅與鮮紅便 稀 無血塊 多不成型，血塊 第二十五頁，共一百一十二頁。 血便和暗紅色大便 多為中或下消化道出血 上消化道大出血時，大量血液涌入腸道。 第二十二頁，共一百一十二頁。 十二指腸出血：多僅有黑糞。 嘔血與黑糞：特征性表現(xiàn) 一般為：惡心 → 嘔血 → 黑糞 食管、胃出血：多為嘔血和黑糞。 全身性疾病 血液?。喊籽?、血友病等 尿毒癥 血管性疾?。貉“鍦p少性紫癜 結(jié)締組織病： SLE 急性感染：流行性出血熱、鉤體病等 抗凝劑過量等 第二十頁，共一百一十二頁。 中消化道出血的常見病因 第十八頁，共一百一十二頁。 血液系統(tǒng)引起上消化道出血的原因往往是因為血小板數(shù)量減少，功能不全，凝血因子缺乏，使凝血機(jī)制障礙、或血管滲透性增高而出血。 發(fā)病機(jī)制 第十六頁，共一百一十二頁。 消化道腫瘤出血是因為腫瘤組織缺血性壞死造成腫瘤外表糜爛、潰瘍使血管破裂。 嚴(yán)重?zé)齻?