【正文】 疾病，如：心、肺、肝腎功能不全、腦血管意外 ?本次出血量大或短期內(nèi)反復(fù)出血 ?食管胃底靜脈曲張破裂出血伴肝衰竭 ?消化性潰瘍 ForrestIa型 護理評估 預(yù)后評估 第七十四頁，共一百一十二頁。 上消化道出血的治療原那么 ? 補充血容量 —糾正休克 ? 止血 ——及時、有效 ? 病因治療 ——防止再出血 第七十六頁，共一百一十二頁。必要時對活動性出血或重度患者應(yīng)插入胃管，以觀察出血停止與否。 ? 監(jiān)測意識狀態(tài)、脈搏和血壓、肢體溫度，皮膚和甲床色澤、周圍靜脈特別是頸靜脈充盈情況、尿量等，意識障礙和排尿困難者需留置尿管 ? 危重大出血者必要時進行中心靜脈壓測定，老年患者常需心電、血氧飽和度、呼吸監(jiān)護。 ? 臥床休息，安靜，保暖 ? 嚴(yán)密觀察生命體征 ——T、 P、 R、尿量 ? 保持呼吸道通暢，防止嘔血時窒息 ? 大量出血時宜禁食 第七十九頁，共一百一十二頁。 ? 對高齡、伴心肺腎疾病患者，應(yīng)防止輸液量過多，以免引起急性肺水腫。 第八十頁，共一百一十二頁。 ? 急性失血后應(yīng)靜脈輸入 5％一 10％葡萄糖液 ,生理鹽水或平衡液等晶體液。 ? 必要時可輸血，緊急時輸液、輸血同時進行。 ? (1)收縮壓 90 mm Hg，或較根底收縮壓降低幅度 30 mm Hg， ? (2)血紅蛋白 70 g／ L， Hct25％， ? (3)心率增快 (120次／分 )。 ? 意識恢復(fù)； ? 四肢末端由濕冷、青紫轉(zhuǎn)為溫暖、紅潤，肛溫與皮溫差減小 (1℃ )； ? 脈搏由快弱轉(zhuǎn)為正常有力，收縮壓接近正常，脈壓差大于 30 mm Hg； ? 尿量多于 30 ml／ h； ? 中心靜脈壓恢復(fù)正常。 ? 在補足液體的前提下，如血壓仍不穩(wěn)定，可以適當(dāng)?shù)剡x用血管活性藥物 (如多巴胺 )以改善重要臟器的血液灌注。 ? 對出血的病因比較明確者，如幽門螺桿菌陽性的消化性潰瘍患者，應(yīng)予抗幽門螺桿菌治療及抗?jié)冎委煛? 第八十五頁，共一百一十二頁。 ? 藥物 ? 內(nèi)鏡治療 ? 雙氣囊填塞壓迫 ? 經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù) TIPSS ? 外科手術(shù) 第八十七頁，共一百一十二頁。 ? 生長抑素還可抑制腸道積血引起的胃腸充血效應(yīng) 。 生長抑素如思他寧 250μg靜推后 ,以 250μg/h靜脈維持 3～ 5 d,如仍有出血 ,可增加劑量至 500μg/h維持。 第八十九頁，共一百一十二頁。 ? 但有明顯的增加外周阻力、減少心排出量和冠脈血流量等副作用 ,止血率 60%～ 80%,不降低再出血率和病死率。 第九十頁，共一百一十二頁。 ? 一般推薦垂體加壓素 U/kg靜推后 ,以每分鐘 0. 4～ 1. 0 U/kg持續(xù)靜滴 ? 禁忌癥：冠心病、妊娠、高血壓急癥 ? 處理：聯(lián)合硝酸甘油 10～ 50μg/min靜滴。 ? 內(nèi)鏡治療止血方法主要有 EVL〔內(nèi)鏡下食管曲張靜脈套扎術(shù)〕和 EIS〔內(nèi)鏡下硬化劑注射術(shù)〕 ,是控制活動性出血和預(yù)防再出血的主要措施 ? 內(nèi)鏡下注射組織膠 (如氰基丙烯酸鹽 ) 、TH膠 如 ( α2氰基丙烯酸酯 )等 ,也可以有效地止血 第九十二頁，共一百一十二頁。 ? 但氣囊放氣后再出血率高 ,局部患者有并發(fā)食管潰瘍和吸入性肺炎的危險。 第九十三頁，共一百一十二頁。 ? 使用前先檢查氣囊有無漏氣 ,并試測氣囊容量及承受壓力 ? 將氣囊內(nèi)空氣排盡 ,用液體石蠟涂布氣囊及三腔管 ,將管輕輕從鼻腔插入 ? 從管內(nèi)抽到胃內(nèi)容后 ,再將管插到 65cm,使胃囊完全通過賁門 ,以免胃囊嵌頓在賁門口或食道下端 ,導(dǎo)致胸骨后不適 ,心律失常 ? 胃囊注入 150200ml空氣 ,使壓力保持在 (50mmHg) ? 向食管囊注氣 100150ml,壓力保持在 3040mmHg 第九十五頁，共一百一十二頁。 ? 拔管前放盡囊內(nèi)氣體 ,觀察 24h,如不再出血 ,再吞服液體石蠟 30ml以潤滑管壁 ,5min后緩慢抽出三腔管。 ? 加強護理 ,密切觀察病情變化 第九十六頁，共一百一十二頁。 第九十七頁，共一百一十二頁。僅在藥物和內(nèi)鏡治療無效、無法施行 TIPSS的情況下 第九十八頁，共一百一十二頁。 ? 起效迅速、療效確切，應(yīng)作為首選。 第一百頁，共一百一十二頁。 ? 臨床常用的制酸劑主要包括質(zhì)子泵抑制劑(PPI)和 H2受體拮抗劑 (H2RA)。 ? 推薦使用大劑量 PPI治療： ? 奧美拉唑 (如洛賽克 )80 mg靜脈推注后，以 8 mg／ h輸注持續(xù) 72 h ? 其他 PPI尚有泮妥拉唑、蘭索拉唑、雷貝拉唑、埃索美拉唑等，目前僅奧美拉唑和泮妥拉唑有針劑。 第一代：西米替丁 第二代：雷尼替丁 第三代：法莫替丁 可口服或靜脈滴注，可用于低?；颊? 第一百零三頁，共一百一十二頁。 第一百零四頁，共一百一十二頁。無效者可用明膠海綿栓塞。 ? 診斷明確但藥物和介入治療無效者 ? 診斷不明確、但無禁忌證者，可考慮手術(shù)結(jié)合術(shù)中內(nèi)鏡止血治療 第一百零六頁，共一百一十二頁。 停止用藥 ? 出血停止后繼續(xù)使用 3天。 預(yù)后 死亡率高： ? 高齡＞ 65歲 ? 合并嚴(yán)重疾病：心、肺、肝腎功能不全，腦血管意外 ? 本次出血量大或短期內(nèi)反復(fù)出血 ? 食管胃底靜脈曲張出血伴肝衰竭 ? 消化性潰瘍的活動性出血 第一百零九頁，共一百一十二頁。既往無胃病及肝病史。 ⒈可能的診斷是什么？請寫出診斷依據(jù) ⒉確診應(yīng)選用哪項檢查？ ⒊請寫出治療原那么 第一百一十頁，共一百一十二頁。 內(nèi)容總結(jié) 上消化道出血。一般為：惡心 →嘔血 →黑糞。HR120bpm,SBP90mmHg或較根底 SBP降低 30mmHg、 Hb50g/L等，應(yīng)先糾正。需要長期服用非甾體抗炎藥者一般推薦同時服用 PPI或黏膜保護劑。