【正文】 第六十八頁，共一百一十二頁。 (三 )X線鋇劑造影 ? X線鋇劑檢查僅適用于出血已停止和病情穩(wěn)定的患者，其對(duì)急性消化道出血病因診斷的陽性率不高。對(duì)于十二指腸和小腸的血管畸形、平滑肌瘤等有較高的診斷價(jià)值。 (五 )手術(shù)探查 ? 適用于：各種檢查不能平卻出血灶、持續(xù)大出血危及患者生命者。 第七十五頁，共一百一十二頁。 第七十七頁，共一百一十二頁。 ? 應(yīng)立即建立快速靜脈通道，并選擇較粗靜脈以備輸血。 ? 常用液體包括等滲葡萄糖液、生理鹽水、平衡液、血漿、全血或其他血漿代用品。 第八十一頁，共一百一十二頁。 第八十三頁，共一百一十二頁。需要長(zhǎng)期服用非甾體抗炎藥者一般推薦同時(shí)服用 PPI或黏膜保護(hù)劑。 ? 生長(zhǎng)抑素通過抑制胰高血糖素等擴(kuò)血管激素的釋放 ,間接收縮內(nèi)臟血管 ,減少門靜脈血流和壓力、奇靜脈血流和曲張靜脈內(nèi)壓力 。 常用用法： %NS 60ml+生長(zhǎng)抑素 3mg〔 iv泵入〕，先靜脈緩?fù)?5ml，再持續(xù) 5ml/h iv泵入。 ? 硝酸甘油可增強(qiáng)血管加壓素的降門脈壓力作用 ,減少其心血管副作用提高止血有效率和耐受性 ,對(duì)存活率無影響 。 第九十一頁，共一百一十二頁。 ? 該方法目前僅作為臨時(shí)性急救措施。 ? 氣囊壓迫持續(xù)時(shí)間以 812h為妥， 812h后應(yīng)放氣 1530min再充氣 ? 利用胃管抽吸可以判斷出血部位 ? 三腔管存放時(shí)間視出血是否停止而定，存放時(shí)間以 35日較妥。 ? 放射介入療法如 TIPSS可有效地控制出血 ,但明顯增加肝性腦病的危險(xiǎn) ,適用于對(duì)藥物和內(nèi)鏡治療難以控制的曲張靜脈出血和等待肝移植的患者 。 第九十九頁，共一百一十二頁。 ? 抑酸藥能提高胃內(nèi) pH值，既可促進(jìn)血小板聚集和纖維蛋白凝塊的形成，防止血凝塊過早溶解，有利于止血和預(yù)防再出血，又可治療消化性潰瘍。 第一百零二頁，共一百一十二頁。 ? 選擇性胃左動(dòng)脈、胃十二指腸動(dòng)脈、脾動(dòng)脈或胰十二指腸動(dòng)脈血管造影，針對(duì)造影劑外溢或病變部位經(jīng)血管導(dǎo)管滴注血管升壓素或去腎上腺素，導(dǎo)致小動(dòng)脈和毛細(xì)血管收縮，使出血停止。 中下消化道出血的處理 ? 一、炎癥及免疫性病變 糖皮質(zhì)激素 生長(zhǎng)抑素或奧曲肽 ? 二、血管畸形 內(nèi)鏡下高頻電凝 uo氬離子凝固器燒灼治療 ? 三、內(nèi)鏡下止血 ? 四、手術(shù) 第一百零七頁，共一百一十二頁。 病例分析 男性， 35歲，因大面積燒傷而入院，入院后處于休克狀態(tài)，一日前突然嘔出咖啡樣液體，即之黑便。 第一百一十一頁，共一百一十二頁。右上腹壓痛 +黃疸 +腹水征 —注意肝膽。謝謝 第一百一十二頁，共一百一十二頁。紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白測(cè)定與 Hct 繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高。 消化道腫瘤出血是因?yàn)槟[瘤組織缺血性壞死造成腫瘤外表糜爛、潰瘍使血管破裂。查體：上腹劍突下輕壓痛，肝脾未觸及。 第一百零八頁，共一百一十二頁。 第一百零五頁，共一百一十二頁。 ? 止血藥物對(duì)上消化道出血確實(shí)切效果未能證實(shí)，不作為一線藥物使用 ? 對(duì)有凝血功能障礙者，可靜脈注射維生素 K ? 為防止繼發(fā)性纖溶，可使用止血芳酸抗纖溶藥； ? 云南白藥等中藥也有一定療效 ? 對(duì)插入胃管者可灌注硫糖鋁混懸液或冰去甲腎上腺素溶液 (去甲腎上腺素 8 mg，參加冰生理鹽水 100—200 m1)， ? 應(yīng)防止濫用止血藥。 第一百零一頁，共一百一十二頁。 ? 可根據(jù)醫(yī)院的設(shè)備和病變的性質(zhì)選用藥物噴灑和注射、熱凝治療 (高頻電、氬氣血漿凝固術(shù)、熱探頭、微波、激光等 )和止血夾等治療。 ? 急診外科手術(shù)控制曲張靜脈出血和預(yù)防再出血的效果確實(shí) ,但圍手術(shù)期病死率高 ,術(shù)后肝性腦病發(fā)生率高。拔管后禁食 1天 ,隨后給涼流體飲食 12天 ,再過度到半流質(zhì)和軟食。 食管囊 (35~45mmHg) 胃囊 (50~70mmHg) 第九十四頁，共一百一十二頁。 ? 將三腔雙囊管或四腔雙囊管插入上消化道內(nèi) ,將胃氣囊和 (或 )食管氣囊充氣以壓迫曲張靜脈到達(dá)止血目的 ? 是一種行之有效的急救方法 ,其療效確切 ,對(duì)控制急性出血成功率高。 ? 垂體加壓素。 ? 血管加壓素減少門脈血流量、門體側(cè)支循環(huán)血流量和曲張靜脈壓力。 第八十八頁，共一百一十二頁。 第八十六頁，共一百一十二頁。 第八十四頁，共一百一十二頁。 第八十二頁，共一百一十二頁。 ? 失血量較大 (如減少 20％血容量以上 ) 時(shí)，可輸入代血漿，血漿等膠體擴(kuò)容劑。 ? 對(duì)于急性大量出血者，應(yīng)盡可能施行中心靜脈壓監(jiān)測(cè)，以指導(dǎo)液體的輸入量。 第七十八頁，共一百一十二頁。 ? 1．記錄嘔血、黑便和便血的頻度、顏色、性質(zhì)、次數(shù)和總量，定期復(fù)查紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、 Hct與血尿素氮等。 ? 以下患者易出現(xiàn)再出血現(xiàn)象 ? 本次出血量大 ? 有屢次大量出血史 ? 24h內(nèi)反復(fù)大量出血 ? 嘔血患者的再出血比單有黑便者時(shí)機(jī)多 ? 食管胃底靜脈曲張破裂出血 ? 有明顯動(dòng)脈硬化的老年患者 ? 一般認(rèn)為出血后 48h以上未再出血者，再出血的時(shí)機(jī)明顯降低 護(hù)理評(píng)估 再出血評(píng)估 第七十三頁，共一百一十二頁。一般選擇腸系膜上動(dòng)脈及腹腔動(dòng)脈造影。 (四 )選擇性動(dòng)脈造影 ? 消化道出血經(jīng)內(nèi)鏡檢查未能發(fā)現(xiàn)病變時(shí)，可做選擇性動(dòng)脈造影。 ? 2．時(shí)機(jī)：出血活動(dòng)期或靜止期均可，陽性率 6070%。 食管靜脈曲張 第六十六頁，共一百一十二頁。 十二指腸降部潰瘍出血 第六十二頁，共一百一十二頁。 ? 4．記錄：注意病灶有無活動(dòng)出血，出血狀態(tài)，噴血還是滲血，有否顯露血管等， 第五十八頁，共一百一十二頁。假設(shè)延誤時(shí)間，一些淺表性粘膜損害局部或全部修復(fù)，從而使診斷的陽性率大大下降。 特殊檢查 ? (一 )內(nèi)鏡檢查 ? (二〕 X線鋇劑造影 ? 〔三〕選擇性血管造影