【正文】 ，顱腦損傷或腦血管意外、大手術(shù)后、敗血癥、休克等那么往往是在應(yīng)激狀態(tài)下造成胃粘膜缺氧致粘膜急性糜爛壞死出血。 發(fā)病機(jī)制 第十四頁，共一百一十二頁。 第十三頁，共一百一十二頁。 發(fā)病機(jī)制 各種類型的胃炎、食道炎、十二指腸炎可因反流的膽汁、胃酸、幽門螺桿菌等攻擊因子損傷胃粘膜屏障，氫離子反流入粘膜層造成粘膜充血、水腫、壞死進(jìn)而損傷毛細(xì)血管而出血。 ? 根本病理變化：消化道粘膜層或肌層糜爛、潰瘍、肉芽組織增生壞死導(dǎo)致血管破裂出血。 上消化道出血的常見病因 第十頁，共一百一十二頁。包括結(jié)腸、直腸和肛門。包括下段空腸、回腸。包括食管、胃、十二指腸、上段空腸以及胰管和膽管的出血。 分類 根據(jù)出血量與速度分類 ? 慢性隱性失血 ? 慢性顯性失血 ? 急性大量失血 分類 數(shù)小時內(nèi)失血量超過1000ml或循環(huán)血容量的20%，嘔血，黑便，常伴急性循環(huán)衰竭，嚴(yán)重至急性失血性休克，危及病人生命，臨床常見急癥 第八頁，共一百一十二頁。 ? 消化道出血是指從食管到肛門的管道，包括胃、十二指腸、空腸、回腸、盲腸、結(jié)腸及直腸的某個或多個部位出血。 這是什么病呢？ 第五頁，共一百一十二頁。脾臟增大，肋下 5cm，移動性濁音〔 〕。結(jié)膜蒼白，鞏膜無黃染，兩側(cè)胸廓對稱，兩肺呼吸音清，心率 110次 /分，律齊，未聞及雜音。 查體： T： 36℃ ， P： 110次 /分， R： 20次 /分，BP： 80/50mmHg，神志清楚，檢查合作。家族無特殊病史記載。 個人史、婚姻史及家族史： 久居揚(yáng)州，無吸煙飲酒等不良嗜好，無冶游史。 第二頁，共一百一十二頁。上消化道出血 ? 四川省腫瘤醫(yī)院普內(nèi)科 ? 李達(dá) 第一頁，共一百一十二頁。 患者某某，男， 46歲， 2024年 2月 1日入院 主訴： 嘔血三小時伴便血 現(xiàn)病史： 患者三小時前進(jìn)食花生米后出現(xiàn)嘔吐鮮紅色血液 2次，量約 800ml，混有胃內(nèi)容物及暗紅色血塊，嘔吐后約 30分鐘出現(xiàn)解暗紅色血便 3次，量約 300g，伴頭昏，心慌，出虛汗，無黑矇及暈厥，家人急送我院急診，途中未發(fā)生嘔血及解血便。 既往史：乙肝“小三陽〞。已婚，配偶體健。 第三頁，共一百一十二頁。全身皮膚濕冷，無黃染，見肝掌，頸部多個蜘蛛痣。腹部平坦，未見腹壁靜脈曲張，腹軟，無壓痛，肝臟未觸及。 第四頁，共一百一十二頁。 初步診斷： 上消化道出血 失血性休克 第六頁，共一百一十二頁。 第七頁，共一百一十二頁。 ?上消化道出血：出血部位在屈氏〔 Treitz〕韌帶以上。 ?中消化道出血：出血部位在屈氏韌帶以下至回盲部。 ?下消化道出血：出血部位在回盲部以下。 第九頁，共一百一十二頁。 發(fā)病概率 消化性潰瘍急性胃粘膜病變食管、胃底靜脈曲張破裂膽道出血胃癌胰腺出血其他3 %35% 25% 20% 第十一頁，共一百一十二頁。 發(fā)病機(jī)制 第十二頁，共一百一十二頁。 消化性潰瘍可因潰瘍周圍粘膜小血管破裂、或潰瘍基底部血管及潰瘍?nèi)庋拷M織內(nèi)血管破裂出血。 乙醇可因溶解胃粘膜上皮細(xì)胞的脂蛋白層，導(dǎo)致氫離子逆向彌散進(jìn)入粘膜層，刺激肥大細(xì)胞釋放組織胺，從而使毛細(xì)血管擴(kuò)張及通透性增加，引起局部滲出與組織缺氧，形成糜爛。 非甾體抗炎藥如阿斯匹林等除對粘膜的直接作用外，主要通過抑制前列腺素合成，削弱對胃粘膜的保護(hù)作用，引起粘膜損傷和粘膜下出血。 發(fā)病機(jī)制 第十五頁，共一百一十二頁。 肝硬化并食管胃底靜脈破裂出血多因門靜脈壓力增高所致。 膽道結(jié)石、寄生蟲合并膽道感染引起膽管粘膜炎癥水腫、糜爛、潰瘍是引起膽道出血的常見原因。 發(fā)病機(jī)制 第十七頁，共一百一十二頁。 下消化道出血的常見病因 、肛裂 、結(jié)腸癌 第十九頁，共一百一十二頁。 臨床表現(xiàn) 常見病癥 〔 1〕嘔血和黑糞 〔 2〕血便和暗紅色大便 〔 3〕失血性周圍循環(huán)衰竭 〔 4〕貧血和血象變化 〔 5〕發(fā)熱 〔 6〕氮質(zhì)血癥 第二十一頁，共一百一十二頁。 但如出血量小， 速度慢，亦可無嘔血。 但如出血量大， 速 度快， 亦可有嘔血 。 嘔血多呈咖啡色 —— 暗紅色 —— 鮮紅色 血紅素 正鐵血紅素 黑糞呈柏油樣，粘稠而發(fā)亮 血紅蛋白的鐵 硫化鐵 胃酸 腸內(nèi)硫化物 咖啡渣 柏便油樣 第二十三頁，共一百一十二頁。 暗紅色血便 第二十四頁，共一百一十二頁。 失血性周圍循環(huán)衰竭 出血量達(dá) 15002024ml 總血量 30%50% 機(jī)體代償 心率加快 保證重要 臟器供血 循環(huán)血量 1小時 內(nèi)得到改善，可 無自覺病癥或僅 有皮膚蒼白， 頭暈，心悸， 出汗，惡心，口渴 ，黑朦或暈厥 休克 收縮壓可正?；? 稍升高，脈壓縮小 注意血壓波動， 及時搶救， 否那么血壓速降 出血量 ＜ 800ml 出血早期 出血量 ＞ 800ml 總血量 20% 第二十六頁，共一百一十二頁。 注意：出血后常有便意， 上廁所時常發(fā)生暈厥。 血象 ?出血早期檢查無明顯變化， 34h后組織液血液稀釋才出現(xiàn)貧血改變。出血停止后逐漸降至正常 ?出血后 25h白細(xì)胞增高， 23d恢復(fù)正常，脾亢病人不增高 貧血和血象