【正文】 Gastric Variceal Bleeding, EGVB)是指由于肝硬化等病變引起的門靜脈高壓 ,致使食管和 (或 )胃壁靜脈曲張 ,在壓力升高或靜脈壁發(fā)生損傷時 ,曲張靜脈發(fā)生破裂出血 ,臨床上主要表現(xiàn)為嘔血、黑便、便血和周圍循環(huán)衰竭征象。 急性非靜脈曲張性上消化道出血〔 Acute Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding， ANVUGIB〕 系指屈氏韌帶以上的消化道的非靜脈曲張性疾患引起的出血，包括胰管或膽管的出血和胃空腸吻合術(shù)后吻合口附近疾患引起的出血，年發(fā)病率為 50～ 150/10萬，病死率為 6%～ 10%。 ? 第五十一頁，共一百零二頁。 圖 1 急性消化道出血的處理流程 第四十九頁，共一百零二頁。 第四十七頁，共一百零二頁。 ,表現(xiàn)為反復(fù)的糞便隱血試驗陽性和 /或缺鐵性貧血 。 〔 八 〕 不 明 原 因 的 消 化 道 出 血 ( o b s c u r e gastrointestine bleeding, OGIB)指存在出血證據(jù)而常規(guī)胃鏡和大腸鏡檢查未能發(fā)現(xiàn)原因的消化道出血 。 膽道出血 Inoperable choledochal cancer. A wall stent had been inserted 3 months earlier. The patient was admitted for severe hemorrhage, which was endoscopically proved to originate from the biliary duct. The hemorrhage was not amenable to endoscopy and surgery. Huge blood clots prolapse from the biliary duct. 第四十五頁，共一百零二頁。 此時有可能觸及因積血而腫大的膽囊 ， 積血排出后 ， 疼痛緩解 ， 腫大的膽囊包塊亦隨之消失 。 待膽汁自溶作用 ， 逐漸增加膽道內(nèi)壓 ， 遂把血凝塊排出膽道 ， 結(jié)果再度出血 。 出血前有右上腹絞痛 ， 假設(shè)同時出現(xiàn)發(fā)熱 、 黃疸 ，那么?？擅鞔_為膽道出血 。 〔 七 〕 膽道出血 肝化膿性感染 、 肝外傷 、 膽管結(jié)石 、 癌及出血性膽囊炎等可引起膽道出血 。 出血常自限 第四十二頁，共一百零二頁。 常為單發(fā)， 亦可多發(fā) ， 裂傷長度一般 ～ 2cm。 有食管裂孔疝的患者更易并發(fā)本癥 。 〔 六 〕 食管 賁門粘膜撕裂癥 (MalloryWeiss syndrome)本癥是引起上消化道出血的重要病因 ， 約占8%。 第四十頁，共一百零二頁。在飽食后、負(fù)重、彎腰或平臥時易發(fā)作，站立走動后緩解?？赡苡捎谀挲g大，食管裂孔周圍支持組織松弛有關(guān)。以慢性滲血多見，有時大量出血。由于食管下段、賁門部抗返流的保護(hù)機制喪失，易并發(fā)食管粘膜水腫、充血、糜爛甚至形成潰瘍。 2 ?胃體潰瘍型癌 (Borrmann Type II) 第三十九頁，共一百零二頁。 第三十七頁，共一百零二頁。 病人一般在 45歲以上 ， 出血前常有食欲不振及消瘦 ， 貧血與出血的程度不相稱 ， 出血后上腹疼痛不減輕 ， 有時反而加劇 。 〔 四 〕 胃癌當(dāng)癌組織糜爛或潰瘍侵蝕血管時可引起大出血 。 ?可引起上消化道出血的藥物 ?非甾體類抗炎藥 ?激素類藥物 ?磺脲類降血糖 ?抗凝血藥 肝素 6. 8%,消化道出血占 22% ?降血壓藥 ?抗腫瘤藥 ?抗生素 ?酒精制劑等 第三十五頁，共一百零二頁。 第三十三頁，共一百零二頁。 2． 急性糜爛性胃炎 應(yīng)激反響 、 酗酒或服用某些藥物 〔 如ＮＳＡＩＤ 、 腎上腺皮質(zhì)激素等 〕 可引起糜爛性胃炎 。 臨床主要表現(xiàn)是難以控制的出血 ， 多數(shù)發(fā)生在疾病的第 2～15天 。 1． 急性應(yīng)激性潰瘍 這是指在應(yīng)激狀態(tài)下 ， 胃和十二指腸以及偶爾在食管下端發(fā)生的急性潰瘍 。 而兩者主要區(qū)別在于病理學(xué) ， 病變累及的深度不同 。 組織膠 With the inverted gastroscope a spurting hemorrhage from a fundal varice is discerbnable. Hemostasis is achieved with several low volume injections of Histoacryl glue. The right picture shows the therapeutic success. 第三十二頁，共一百零二頁。 ?2 第三十頁，共一百零二頁。 第二十八頁，共一百零二頁。一方面大出血后，原先腫大的脾臟可以縮小，甚至捫不到，造成診斷困難； 另一方面肝硬化并發(fā)出血并不完全是由于食管、胃底靜脈曲張破裂，有 1/3病例合并潰瘍病或糜爛性胃炎出血。 如假設(shè)體檢發(fā)現(xiàn)有黃疸、肝掌、蜘蛛痣、脾大、腹壁靜脈怒張、腹水等體征，診斷肝硬化不難。絕大局部病例是由于肝硬化、門脈高壓所致。 dieulafoy 潰瘍 This massive vessel with active bleeding was diagnosed in a 58 year old patient, who presented with tary stools. The first picture shows the lesion after injection of fibrin glue. The right picture shows additionally applied hemoclips. Bleeding stopped at the end of the procedure, but reccurred twice before the patient had to be treated surgically. In dieulafoy ulcers an arterial vessel of abnormal size reaches the mucosa causing a tiny ulzeration by permanent pression of the mucosal layer. 第二十七頁，共一百零二頁。 2 2 ?2 第二十五頁，共一百零二頁。 第二十三頁，共一百零二頁。這些病癥 ， 對潰瘍病的診斷很有幫助 。 致命性出血多屬十二指腸球部后壁或胃小彎穿透潰瘍腐蝕粘膜下小動脈或靜脈所致 。 〔 一 〕 消化性潰瘍病 出血是潰瘍病的常見并發(fā)癥 。 ?〔 5〕全身性疾患：血液病、尿毒癥及膠原性疾患 第二十一頁，共一百零二頁。 ?〔 3〕血管性疾患：食管胃底靜脈曲張、腸系膜血管栓塞、血管瘤、遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥及 Dieulafoy病。 ?。 ? 病因 ?〔 1〕炎癥潰瘍性疾患：急性糜爛性出血性食管炎或胃炎、胃潰瘍、十二指腸潰瘍及應(yīng)激性潰瘍。 第十八頁，共一百零二頁。近期出血那么可見病灶基底呈棕褐色血栓或血痂或見到隆起小動脈，或息肉狀隆起，外表糜爛、噴血。 Dieulafoy39。 ?2 第十六頁，共一百零二頁。 ? 診斷作用： 90－ 95％病因，再出血的判斷 治療： ? 對于出血量相對小的患者最理想的是在入院后次晨 ? 對于持續(xù)大出血患者是急診性 ? 急診內(nèi)鏡患者需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)支持，重度出血患者在內(nèi)鏡檢查時應(yīng)放置氣管內(nèi)插