【正文】 大規(guī)模研究而受到不成比例的偏差。 ? 如將止血環(huán)酸作為常規(guī)治療還需要作進(jìn)一步的研究。 第七十六頁，共一百零二頁。 ?立止血 〔 reptilase〕 ： ?該藥是由巴西蝮蛇毒液中提取出的蛇酶制劑 ， 具有類凝血激酶及類凝血酶的作用 ， 可促進(jìn)出血部位血小板聚集及凝血酶形成而縮短出血時(shí)間 ， 減少出血量 。 常規(guī)用量為 12U日 2次 ，一般靜脈注射用于急性出血 ， 肌肉注射用于非急性出血 。 如血中嚴(yán)重缺乏纖維蛋白 、 血小板等成分 ， 那么應(yīng)補(bǔ)充后應(yīng)用 。 第七十七頁，共一百零二頁。 局部藥物止血 去甲腎上腺素液 :收縮胃內(nèi)血管而起止血作用，對(duì)消化性潰瘍及急性胃粘膜損害所致出血可用 80mg/L去甲腎上腺素生理鹽水分次口服或經(jīng)胃管注入，每次 100200ml， 3060分鐘 1次，重復(fù) 34次無效者那么停用。此藥可致內(nèi)臟血流量減少，老年人慎用。 第七十八頁，共一百零二頁。 凝血酶 〔 Thrombin〕 ：作用于血液中的纖維蛋白原 ， 促使其變?yōu)槔w維蛋白 ，加速血液凝固而到達(dá)局部止血作用 ，以生理鹽水配制成 5萬 50萬 U/L的溶液 ，口服或灌注 。 其用量可根據(jù)出血量多少而定 ， 每次 500U20240U， 16小時(shí) 1次 。 此外 ， 用藥同時(shí)應(yīng)給與 H2RA或 PPI等抑制胃酸分泌藥 〔 低 pH環(huán)境可使凝血酶失活而影響療效 〕 第七十九頁，共一百零二頁。 常用藥物80mg/L去甲腎上腺素 、 5%孟氏液 、 凝血酶及其復(fù)合物 。 第八十頁，共一百零二頁。 內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)噴射性出血或血管顯露可用局部注射法止血。常用藥物有 :1： 10000腎上腺素溶液,無水乙醇 ,硬化劑 第八十一頁，共一百零二頁。 第八十二頁，共一百零二頁。 急診內(nèi)科治療無效者應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療 非食管靜脈曲張破裂出血中 胃、十二指腸出血主要行胃大部切除術(shù)，血管結(jié)扎術(shù) 第八十三頁，共一百零二頁。 外科治療適應(yīng)癥 主要適應(yīng)癥： 雖積極補(bǔ)液且已輸入了 3個(gè)單位的紅細(xì)胞，未能穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)〔如仍處在低血容量狀態(tài)〕 應(yīng)用內(nèi)鏡治療未能控制出血 病情穩(wěn)定后出血又復(fù)發(fā)〔考慮行第 2次內(nèi)鏡治療〕 連續(xù)慢性失血每日需輸血 3單位。主動(dòng)脈腸瘺為出血來源。 相對(duì)適應(yīng)癥： 罕見血型或難以交叉配血 入院時(shí)休克 患有多種內(nèi)科疾病 慢性潰瘍出血〔特別是胃潰瘍〕 第八十四頁，共一百零二頁。 第八十五頁，共一百零二頁。 食管胃靜脈曲張出血診治流程圖 第八十六頁，共一百零二頁。 補(bǔ)充血容量〔有限、消極〕 由于出血量大而兇猛，患者常處于失血性休克狀態(tài)，此時(shí)快速補(bǔ)液是抗休克治療的重要措施之一。 但是快速大量補(bǔ)液很可能會(huì)引起止血后再次出血。有資料說明，失血性休克當(dāng)補(bǔ)液量到達(dá)失血量的 60%~70%時(shí)，門脈壓力〔 PVP〕及肝臟供血量 (HBF)已經(jīng)恢復(fù)原水平，繼續(xù)補(bǔ)液導(dǎo)致 PVP與 HBF的持續(xù)增加而引起再次出血、腹水，有心肺疾病的高齡患者導(dǎo)致肺水腫。所以快速補(bǔ)液時(shí)，為防止再出血，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、脈搏，使血壓恢復(fù)至正常下限水平即可。這樣既保證了心、腦、腎等重要器官的供血又不致使門脈壓力過于升高。 第八十七頁，共一百零二頁。 ?血管加壓素〔 vasopressin〕垂體后葉素可通過對(duì)內(nèi)臟小血管主要是腸系膜動(dòng)脈和肝動(dòng)脈的收縮作用，降低門靜脈血流量和門靜脈及其側(cè)支循環(huán)的壓力，包括降低曲張靜脈內(nèi)的血流量和壓力而到達(dá)止血效果。推薦療法是，必要時(shí)可逐漸增加劑量至。 ?垂體后葉素對(duì)體循環(huán)的副作用 ?聯(lián)合硝酸甘油 10－ 50ug/min v gtt 減少加壓素副作用，提高止血率和耐受性。 ?三甘氨?；嚢彼峒訅核馗弊饔眯。缽男院?，可降低病死率。 第八十八頁，共一百零二頁。 第八十九頁，共一百零二頁。 ?施他寧〔十四肽〕可抑制促胃液素和胃酸、胃蛋白酶的分泌，并可明顯減少內(nèi)臟器官的血流量，而不引起循環(huán)動(dòng)脈壓的變化，從而降低門脈壓，用于治療食管胃底靜脈曲張破裂出血。用法為首劑 250μg 靜脈緩注，繼以250μg/h 持續(xù)靜脈滴注， 第九十頁，共一百零二頁。 ?施他寧半衰期較短，約 13分鐘，應(yīng)注意滴注過程中不能中斷，假設(shè)中斷超過５分鐘，應(yīng)重新注射首劑。 ?奧曲肽〔八肽〕半衰期較長(zhǎng)，約 7090分鐘，用法為首劑100μg 靜脈緩注，繼以 2550μg/h 持續(xù)靜脈滴注。 第九十一頁，共一百零二頁。 ● 抗生素在曲張靜脈出血中的應(yīng)用。約 20%伴有上胃腸道出血的肝硬化患者在入院 48小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)細(xì)菌感染， 2周內(nèi)增至 3566%。再出血率、出血控制率和治療后果與細(xì)菌感染有密切關(guān)系?？股貙?duì)預(yù)防院內(nèi)感染、菌血癥和自發(fā)性腹膜炎有效，支持肝硬化伴出血患者需要預(yù)防性抗生素治療?？股氐倪x擇因地而宜，大多數(shù)應(yīng)用氧氟沙星1克 /天。 第九十二頁，共一百零二頁。 第九十三頁，共一百零二頁。 ?氣囊壓迫止血 治 療 食管囊 (35~45mmHg) 胃囊 ((50~70mmHg) ?優(yōu)點(diǎn) :止血確實(shí) ?缺點(diǎn) : ?痛苦 ?并發(fā)癥多 (吸入性肺炎 ,窒息 , 食管粘膜壞死 ,心律失常等 ) ?早期再出血率高 ?但對(duì)門脈高壓的胃孤立靜脈瘤破裂、門脈高壓性胃病 、 合并潰瘍出血無效。 第九十四頁，共一百零二頁。 ?內(nèi)鏡治療 ? ? ? ? ? 內(nèi) 鏡 治 療 ?優(yōu)點(diǎn) : ?止血確實(shí) ?可有效防止早期再出血 ? ?并發(fā)癥 :局部潰瘍 ,出血 ,穿孔 ,瘢痕狹窄、栓塞等 ?時(shí)機(jī) :大出血根本控制 ,患者根本情況穩(wěn)定 第九十五頁，共一百零二頁。 ?2 第九十六頁，共一百零二頁。 曲張靜脈出血處理的流程圖 第九十七頁，共一百零二頁。 ?1988年 Richter首先報(bào)告在 X線監(jiān)視下經(jīng)頸靜脈插入導(dǎo)管，于肝內(nèi)與門靜脈形成通路，繼而植入金屬支架，建立肝內(nèi)門體分流，從而降低門靜脈壓，減少或消除食管胃底靜脈曲張破裂出血。其適應(yīng)證主要為胃底靜脈曲張破裂大量出血保守治療效果不佳且不能進(jìn)行外科手術(shù)者或準(zhǔn)備作肝移植者。術(shù)后肝性腦病的發(fā)生及分流道狹窄或再閉塞為其主要缺點(diǎn)。 第九十八頁，共一百零二頁。 第九十九頁，共一百零二頁。 急診內(nèi)科治療無效者應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療 食管胃底靜脈曲張破裂出血 ：斷流術(shù)、分流術(shù)、脾切術(shù)，肝移植 ： 斷流術(shù)、脾切術(shù) Child分級(jí) B級(jí)以上，分流術(shù)要求更高，A級(jí)， C級(jí)只能做肝移植，肝移植主要應(yīng)用于肝硬化。 4. 療效：一般手術(shù)平均 5年，肝移植： 2024年至 2024年， 4979名接受肝移植的患者中有 84%患者邁過了一年生存率的及格線。肝移植后三年生存率已經(jīng)從 37%升至 75%左右。 60％病人 10年以上。 第一百頁，共一百零二頁。 第一百零一頁，共一百零二頁。 內(nèi)容總結(jié) 【定義】急性上消化道出血系指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、膽道和胰管等病變引起的出血?！?5〕全身性疾患：血液病、尿毒癥及膠原性疾患。 ,病人有黑便或血便。局部注射法：內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)噴射性出血或血管顯露可用局部注射法止血。雖積極補(bǔ)液且已輸入了 3個(gè)單位的紅細(xì)胞，未能穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)〔如仍處在低血容量狀態(tài)〕。奧曲肽 —人工合成的環(huán)狀 8肽生長(zhǎng)抑素。謝謝 第一百零二頁，共一百零二頁。