實(shí)習(xí)生病例書寫規(guī)范-資料下載頁
2024-10-04 01:10本頁面
【正文】 小時(shí)，含服硝酸甘油多不能使之緩解；常伴有休克、心律失常及心力衰竭。一、二天后續(xù)有發(fā)熱。心電圖中面向梗死部位的導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，常有異常Q波。實(shí)驗(yàn)室檢查示白細(xì)胞記數(shù)、血清心肌酶、血紅蛋白、肌凝蛋白、肌鈣蛋白等增高，血沉增快。該患者以反復(fù)陣發(fā)性發(fā)作為主，休息后可緩解；心電圖、肌酸激酶、肌鈣蛋白等未提示心肌壞死。故可排除急性心肌梗死。 消化性潰瘍：患者常有反復(fù)周期性、節(jié)律性上腹部疼痛，發(fā)作與季節(jié)、過食有關(guān)。疼痛可為鈍痛、灼痛、脹痛或饑餓痛，以中上腹部為主，或偏向左、右。常伴反酸、噯氣、惡心、嘔吐等消化道癥狀。急性穿孔時(shí)可持續(xù)蔓延至全腹，后壁潰瘍可向背部放射。X線鋇餐或胃鏡檢查可見潰瘍征象或病灶。單純消化性潰瘍患者，一般心電圖、心臟超聲等無異常?；颊咂綍r(shí)雖然時(shí)有空腹時(shí)上腹部不適，但本次發(fā)病以胸痛為主，無上腹部疼痛、反酸、噯氣、惡心、嘔吐等消化道癥狀，目前不考慮消化性潰瘍。必要時(shí)可行胃鏡檢查進(jìn)一步排除。 【初步診斷】 中醫(yī)診斷：胸痹痰瘀閉阻 西醫(yī)診斷： 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 不穩(wěn)定型心絞痛 高血壓病2級(jí)（極高危） 心功能Ⅰ級(jí) 血脂異常（高甘油三酯血癥） 【診療計(jì)劃】 休息、飲食宜清淡。 中醫(yī)治療計(jì)劃 治療原則：通陽化濁 活血化瘀 基本方：瓜蔞薤白半夏湯合血府逐瘀湯加減 處方：瓜蔞皮30 薤白頭12 制半夏12 桂枝10 丹參15 當(dāng)歸12 赤芍12 川芍12 桃仁12 紅花6 檀香3 柴胡12 枳殼12 炙甘草9 3劑 日1劑水煎服 分2次服用 西醫(yī)診療計(jì)劃 控制高血壓：波依定；（兼有擴(kuò)冠作用） 抗血小板聚集：阿斯匹林； 擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈：異舒吉； 改善心肌、血管重構(gòu)：捷賜瑞、倍他洛克；（兼有降壓作用） 調(diào)節(jié)血脂、穩(wěn)定斑塊：舒降之； 進(jìn)一步檢查：觀察心電圖、心肌酶譜、肌鈣蛋白動(dòng)態(tài)變化，必要時(shí)行冠脈造影等檢查。 簽名： 內(nèi)容總結(jié)
（1）自發(fā)病來，精神、進(jìn)食，睡眠尚可，大、小便正常，體重?zé)o明顯改變(發(fā)病以來包括目前的飲食、大小便、精神、體力、睡眠等情況，如前面已經(jīng)描述，則此處不再贅述)
（2）（頸兩側(cè)是否對(duì)稱，有無強(qiáng)直、頸靜脈怒張、結(jié)節(jié)、頸動(dòng)脈異常搏動(dòng)、肝頸靜脈回流征）
胸部：胸廓無畸形（對(duì)稱、畸形），呼吸（頻率、節(jié)律、深度），（有無異常搏動(dòng)），胸骨無壓痛，肋間隙正常，乳房對(duì)稱（發(fā)育情況、有無腫塊）
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