20xx年醫(yī)學(xué)專題—病例書寫的規(guī)范及要求-資料下載頁
2024-11-19 06:19本頁面
【正文】 輔助檢查： 西醫(yī)診斷： 處置： 中醫(yī)診斷： 醫(yī)生簽名： 急診醫(yī)生提示您：病情變化請隨時復(fù)診，病歷屬醫(yī)療檔案，請妥善保存，復(fù)診時請攜帶。 第二節(jié) 急診留觀記錄書寫內(nèi)容及要求1．留觀記錄要另頁紙張書寫。2．急診患者因病情不能離院又不能立即住院而需要留院觀察治療時，應(yīng)該書寫急診留觀記錄，時間應(yīng)具體到分鐘。記錄內(nèi)容及要求同入院病歷的病程記錄。3．急診留觀記錄要求留觀患者在院24小時內(nèi)完成。每天應(yīng)有2次查房記錄，患者留觀24小時內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師查房記錄，48（72）小時內(nèi)應(yīng)有副主任醫(yī)師及以上醫(yī)生的查房記錄。病情變化時，隨時處置并書寫記錄。4．留觀患者需要會診時，應(yīng)及時完成會診記錄（參照會診記錄書寫格式及要求），并請會診醫(yī)師簽名以示負(fù)責(zé)。5．急診留觀記錄應(yīng)注明患者的最終去向（收住院、死亡、轉(zhuǎn)院、病情好轉(zhuǎn)回家、自動離院等），應(yīng)記錄患者離院時的病情及隨診要求，必要時請患者及家屬簽名。第三節(jié) 急診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求急診搶救記錄是針對患者來院即病情緊急或危重，需要立即進(jìn)行搶救的診療記錄。要求詳細(xì)記錄搶救經(jīng)過及病情變化情況，時間應(yīng)具體到分鐘，如因搶救危急重癥患者未能及時記錄的，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。具體包括以下內(nèi)容：1．一般項(xiàng)目：姓名、性別、年齡，因(主訴)于年月日時分收入急診搶救室。送診者姓名及與患者的關(guān)系。2．就診時的主癥、陽性體征及初步體格檢查情況（包括神志、意識及呼吸、心率、脈搏、血壓等重要生命體征等）。3．各種化驗(yàn)檢查結(jié)果。4．中醫(yī)診斷、西醫(yī)診斷。5．搶救計(jì)劃及經(jīng)過。（1）記錄各種搶救措施的使用情況(呼吸機(jī)、洗胃的參數(shù)、重要生命體征的監(jiān)測數(shù)據(jù)等)、執(zhí)行時間及實(shí)施后的病情變化。（2）詳細(xì)記錄用藥(包括特殊用藥)名稱、劑量、給藥途徑、給藥速度、醫(yī)囑執(zhí)行時間等。（3）記錄上級醫(yī)師在搶救過程中的指示及會診醫(yī)師意見，并注意標(biāo)注時間。（4）向患者家屬交代病情，記錄與患者家屬談話的內(nèi)容和患者家屬對診療的意見，必要時請患者家屬簽字。凡在搶救過程中患者及家屬不同意進(jìn)行搶救或拒絕搶救時，應(yīng)按規(guī)定詳細(xì)記錄，P5（11條），并由患者的家屬（直系親屬）簽字證明。（5）病情轉(zhuǎn)歸情況及下一步的治療建議。（6）主持搶救者的姓名及職稱，參加搶救人員的姓名及職稱。主持搶救醫(yī)師及記錄醫(yī)師簽全名。（７）患者來院即病情緊急或危重，立即進(jìn)行搶救治療時，急診搶救記錄可以替代急診初診記錄。說明：（參照物價(jià)標(biāo)準(zhǔn)）大搶救：因病情需要成立一整套搶救班子進(jìn)行搶救，需要院內(nèi)主任醫(yī)師和院外專家參加的會診。中搶救：因病情需要組織專門的搶救小組進(jìn)行搶救，需要院內(nèi)副主任醫(yī)師和院外專家參加的會診。小搶救：本科副主任醫(yī)師參加。 白酒新熟山中歸，黃雞啄黍秋正肥。呼童烹雞酌白酒，兒女嬉笑牽人衣。高歌取醉欲自慰，起舞落日爭光輝。游說萬乘苦不早，著鞭跨馬涉遠(yuǎn)道。會稽愚婦輕買臣，余亦辭家西入秦。仰天大笑出門去，我輩豈是蓬蒿人。《春曉》作者：孟浩然春眠不覺曉，處處聞啼鳥。夜來風(fēng)雨聲，花落知多少?！堵共瘛纷髡撸和蹙S空山不見人，但聞人語響?！》涤叭肷盍?，復(fù)照青苔上。《相思》作者：王維 紅豆生南國，春來發(fā)幾枝。愿君多采擷，此物最相思。內(nèi)容總結(jié)
（1）第一章 病歷書寫的規(guī)范及要求
第一節(jié) 基本概念及要求
第一條 病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影
像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷
（2）對收入急診觀察室的患者，應(yīng)書寫留觀期間的觀察記錄
（3）愿君多采擷，此物最相思
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