【正文】 4周開始每周做 NST。 第一百三十一頁，共一百六十三頁。 32周前發(fā)病 ， 有黃疸 ， 雙胎妊娠 ， 合并高血壓 ， 或以往有 ICP所致的死胎和死產(chǎn)史的中 、 重度 ICP患者應(yīng)住院治療至分娩 。 36～ 38周 ， 如膽汁淤積嚴(yán)重 ， 黃疸和血清總膽汁酸進(jìn)行性升高 ， 或出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫時(shí) ， 宜剖宮產(chǎn)終止妊娠 ， 確保母嬰平安 。 處理原那么 第一百三十二頁，共一百六十三頁。 對(duì)肝內(nèi)膽汁淤積癥孕婦的指導(dǎo) ? 轉(zhuǎn)院 進(jìn)行評(píng)估和診治 ? 適當(dāng)?shù)呐P床休息，尤其左側(cè)臥位以增加胎盤的血流量。 ?采用胎動(dòng)計(jì)數(shù)的方法加強(qiáng)自我監(jiān)測(cè)，以便及早發(fā)現(xiàn)胎兒異常。 ?按醫(yī)囑服用茵陳沖劑等中藥治療。 第一百三十三頁，共一百六十三頁。 十二、慢性腎炎 第一百三十四頁，共一百六十三頁。 慢性腎小球腎炎 ， 簡(jiǎn)稱慢性腎炎 ， 是原發(fā)于腎小球的一組免疫性疾病 。 臨床特征為程度不等的 蛋白尿 、 血尿 、 水腫 、 高血壓 。 隨著病情進(jìn)展 ， 后期出現(xiàn)貧血及腎功能損害 。 第一百三十五頁，共一百六十三頁。 以往只要確診慢性腎炎 ， 往往建議防止妊娠 。 近年因圍生醫(yī)學(xué)開展 ， 各項(xiàng)監(jiān)護(hù)及治療手段的進(jìn)步 ， 使多數(shù)患者得以平安完成妊娠與分娩 。 第一百三十六頁，共一百六十三頁。 妊娠與慢性腎炎的相互影響 妊娠可加重腎臟缺血性改變和腎功能障礙 ， 尤其是合并高血壓者 ， 嚴(yán)重可發(fā)生腎功能衰竭或腎皮質(zhì)壞死； 慢性腎炎對(duì)妊娠影響大小取決于腎臟病變損害程度 。 嚴(yán)重者可發(fā)生流產(chǎn) 、 死胎 、 死產(chǎn) 、 胎兒宮內(nèi)生長發(fā)育受限等 。 第一百三十七頁，共一百六十三頁。 診斷 既往有慢性腎炎病史 ， 在妊娠前或妊娠 20周前有持續(xù)性蛋白尿 、 血尿或管型尿 、 浮腫 、 貧血 、血壓高和腎功能不全者 ， 均應(yīng)考慮 。 第一百三十八頁，共一百六十三頁。 按照臨床表現(xiàn)嚴(yán)重程度分為三型： I 型：僅出現(xiàn)蛋白尿； II型：有蛋白尿和高血壓 ， 病情較重； III型：同時(shí)有蛋白尿 、 高血壓和氮質(zhì)潴留 ， 病情嚴(yán)重 。 第一百三十九頁，共一百六十三頁。 慢性腎炎患者方案妊娠前的咨詢 可以妊娠：血壓正常，腎功能正常或輕度腎功能不全者，一般可以耐受妊娠。 不宜妊娠：伴高血壓及中、重度腎功能不全者，應(yīng)防止妊娠。 第一百四十頁，共一百六十三頁。 對(duì)妊娠合并慢性腎炎孕婦的指導(dǎo) ?孕前及孕早期發(fā)現(xiàn)有慢性腎炎病史，以及出現(xiàn)水腫、顏面浮腫、貧血、夜尿、尿頻者都應(yīng) 轉(zhuǎn)院 。 ?對(duì)已經(jīng)妊娠的，應(yīng)該配合醫(yī)院的診治做好家庭隨訪和保健指導(dǎo)。 ?指導(dǎo)孕婦，不要緊張憂慮，要注意休養(yǎng)。 ? 左側(cè)臥位，積極防治妊娠期高血壓疾病。 第一百四十一頁，共一百六十三頁。 十三、 貧血 第一百四十二頁，共一百六十三頁。 妊娠合并貧血是妊娠期最常見的一種合并癥 。 約 50%以上孕婦合并貧血 。 診斷標(biāo)準(zhǔn) WHO： 血紅蛋白＜ 110g/L及紅細(xì)胞比容＜ ； 我國 : 血紅蛋白 (Hb)＜ 100g / L ， 紅 細(xì) 胞 計(jì) 數(shù) (RBC)＜ 1012/L或血細(xì)胞比容 (Hct)＜ 。 第一百四十三頁，共一百六十三頁。 妊娠合并貧血的分類 缺鐵性貧血 〔 最常見 〕 巨幼紅細(xì)胞貧血 再生障礙性貧血 第一百四十四頁，共一百六十三頁。 缺鐵性貧血 第一百四十五頁，共一百六十三頁。 缺鐵性 貧血對(duì)孕婦的影響 重度貧血 (RBC＜ 1012/L, Hb＜ 50g/L, Hct＜ )： ◆ 貧血性心臟病 ◆ 妊娠高血壓疾病或其所致心臟病 ◆ 對(duì)失血耐受性降低 ， 易發(fā)生失血性休克 ◆ 易并發(fā)產(chǎn)褥感染 第一百四十六頁，共一百六十三頁。 缺鐵性 貧血對(duì)胎兒的影響 重度貧血 (RBC＜ 1012/L, Hb＜ 50g/L, Hct＜ )： ◆ 胎兒宮內(nèi)生長受限 ◆ 胎兒窘迫 ◆ 早產(chǎn) ◆ 死胎 第一百四十七頁，共一百六十三頁。 缺鐵性貧血的診斷 ：孕前有慢性失血 、 營養(yǎng)不良等病史 。 ：輕度無明顯病癥 ， 重者可有乏 力 、 頭暈 、 心悸 、 氣短 、 食欲不振 、 腹脹 、 腹瀉 。 皮膚粘膜蒼白 、 皮膚毛發(fā)枯燥 、 指甲 脆薄以及口腔炎 、 舌炎等 。 第一百四十八頁，共一百六十三頁。 ◆ 外周血象：典型為小紅細(xì)胞低血紅蛋白性貧血 ， 即： Hb＜ 100g/L, RBC＜ 1012/L, HCT＜ ,紅細(xì)胞平均體積 〔 MCV〕 ＜ 80fl,紅細(xì)胞平均血紅蛋白濃度 (MCHC)＜ ◆ 鐵代謝檢查：血清鐵＜ ， 總鐵結(jié)合力＜， 轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度＜ 15% ◆ 骨髓檢查：診斷困難時(shí)才做 ， 骨髓象為紅細(xì)胞系統(tǒng)增生活潑 ， 中 、 晚幼紅細(xì)胞增多 實(shí)驗(yàn)室檢查 第一百四十九頁，共一百六十三頁。 對(duì)貧血孕婦的指導(dǎo) 妊娠前應(yīng)積極治療失血性疾病。 孕期加強(qiáng)營養(yǎng) 多食含鐵量高 ， 富含蛋白質(zhì)和維生素的食物 。 妊娠 4個(gè)月起常規(guī)補(bǔ)充鐵劑： 每日應(yīng)用 100200mg二價(jià)鐵 。 硫酸亞鐵或琥珀酸亞鐵 ， 每日 3次 。 加服維生素 C。 或福乃得，飯后口服，每次一片，每日一次。 在產(chǎn)前檢查時(shí) ， 每個(gè)孕婦必須檢查血常規(guī) ， 尤其在妊娠后期應(yīng)重復(fù)檢查 。 中重度貧血應(yīng)當(dāng)及時(shí)轉(zhuǎn)院 。 第一百五十頁，共一百六十三頁。 治 療 補(bǔ)充鐵劑 輸血 當(dāng) Hb＜ 70g/L時(shí)，或接近預(yù)產(chǎn)期或短期內(nèi)需要手術(shù)，應(yīng)少量屢次輸血。 預(yù)防產(chǎn)時(shí)并發(fā)癥 :出血、感染。 第一百五十一頁，共一百六十三頁。 十四、 甲狀腺功能亢進(jìn) 第一百五十二頁，共一百六十三頁。 甲狀腺功能亢進(jìn)癥 〔 簡(jiǎn)稱甲亢 〕 是指體內(nèi)甲狀腺素過高 ， 引起機(jī)體的神經(jīng) 、 循環(huán) 、 消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝紊亂的內(nèi)分泌疾病 。 甲亢多見于生育年齡婦女 ， 妊娠合并甲亢發(fā)病率約為 %－ %， 但近年來其發(fā)病率呈上升趨勢(shì) ， 在診斷 、 治療上與非孕期不盡相同 ， 故需引起重視 。 妊娠合并甲亢往往孕早期加重 ， 晚期緩解 ， 產(chǎn)后易復(fù)發(fā) 。 第一百五十三頁，共一百六十三頁。 發(fā)病機(jī)理 ? 妊娠期甲狀腺興奮性抗體〔 TSAb〕和 hCG的刺激與妊娠期甲亢的發(fā)生有關(guān)。 ? 約 23%孕婦在妊娠早期由于 hCG對(duì)甲狀腺的刺激作用而發(fā)生的甲亢稱為妊娠一過性甲狀腺功能亢進(jìn)癥〔 GTT〕。臨床表現(xiàn)為劇烈惡心、嘔吐，體重下降 5%以上，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)脫水和酮癥，無自身免疫性甲狀腺疾病史，無甲狀腺腫大及突眼， TRAb及 TPOAb陰性。以對(duì)癥治療為主，多不需要用抗甲狀腺藥物〔 ATD〕 。 ? 甲亢合并妊娠者，大多為原有甲亢未理想控制或未被及時(shí)發(fā)現(xiàn)，妊娠早期因內(nèi)環(huán)境的改變和妊娠反響等應(yīng)激狀態(tài)造成原有甲亢加重或使原有隱性亞臨床型甲亢顯性化，此類患者自然緩解幾率較小。 第一百五十四頁，共一百六十三頁。 妊娠期首次發(fā)病 ， 假設(shè)未經(jīng)過早期合理診治 ， 那么對(duì)母嬰健康影響較大： 胎兒：易發(fā)生流產(chǎn) 、 早產(chǎn) 、 宮內(nèi)生長受限 、 先天性甲亢或甲狀腺功能減退癥 〔 簡(jiǎn)稱甲減 〕 、 圍產(chǎn)兒死亡等 ， 孕婦：常發(fā)生心動(dòng)過速 、 甲亢心臟病 、 充血性心力衰竭 、 妊娠高血壓疾病 、 先兆子癇 、 甲亢病情加重甚至發(fā)生甲狀腺危象 。 第一百五十五頁，共一百六十三頁。 臨床表現(xiàn)與診斷 ? 怕熱多汗，皮膚潮紅，皮溫升高 ? 食欲亢進(jìn)而體重不增或下降； ? 心悸、休息時(shí)心率大于 100次 /分， ? 脈壓差 50mmHg ? 孕婦出現(xiàn)體重增加緩慢、不增加甚至下降 ? 近端肌無力、突眼、手震顫 ? 甲狀腺腫大伴血管雜音 ? 實(shí)驗(yàn)室檢查是診斷甲亢的重要方法。 第一百五十六頁，共一百六十三頁。 輔助檢查 妊娠期間甲亢最常見的病因?yàn)閺浡约谞钕倌[ ，占 85%。 檢測(cè)抗甲狀腺自身抗體有助于自身免疫性甲狀腺疾病的診斷 。 抗甲狀腺球蛋白抗體 〔 antiTgAb〕 抗甲狀腺過氧化物酶抗體 〔 antiTPOAb〕 促甲狀腺激素受體抗體 〔 TRAb〕 。 必要時(shí)可行甲狀腺超聲檢查 ， 絕對(duì)禁止進(jìn)行放射性核素檢查和 X線檢查 。 第一百五十七頁，共一百六十三頁。 ? 高熱 39℃ 以上，脈搏 140次 /分，脈壓增大 ? 焦慮、煩躁，大汗淋漓，惡心、厭食、嘔吐、腹瀉等消化道病癥 ? 可伴有脫水、休克，心律失常及心衰或肺水腫 甲亢危象 誘因 表現(xiàn) 手術(shù)、分娩、感染及各種應(yīng)激的情況 第一百五十八頁，共一百六十三頁。 妊娠合并甲亢處理 ? 服用最小劑量的抗甲狀腺藥物〔甲巰咪唑 ：他巴唑 MMI 和丙硫氧嘧啶 PTU 〕，迅速控制病癥，使患者的甲狀腺功能維持在正常范圍的上限或輕度甲亢狀態(tài)。防止并發(fā)癥的發(fā)生、積極預(yù)防胎兒甲亢或甲減。 ? 必要時(shí)在妊娠中期可采用甲狀腺次全手術(shù)。 ? 妊娠期間絕對(duì)禁止使用放射性 131碘治療甲亢 ? 治療初期每 2周查甲功〔 FT4能同時(shí)反映母體與胎兒的狀態(tài) 〕，以后延長至 24周一次。 ? 當(dāng)患者依賴最小劑量的 ATD〔 PTU 50mg/天 或 MMI 5mg/天〕維持甲功正常持續(xù)數(shù)周后，可以考慮停藥；目前局部專家主張維持治療至少至妊娠 32周，防止復(fù)發(fā)。 ? 妊娠期間甲亢的診治涉及內(nèi)分泌科、產(chǎn)科和兒科多個(gè)學(xué)科、多個(gè)專業(yè)，成功的救治有賴于各個(gè)學(xué)科之間、醫(yī)患之間的相互配合。 第一百五十九頁，共一百六十三頁。 抗甲狀腺藥物致畸問題 ? 至今沒有統(tǒng)一的結(jié)論。 ? 有報(bào)道妊娠早期服用甲巰咪唑?qū)е滦律鷥合忍煨曰伟l(fā)生的危險(xiǎn)性顯著增加，但也有相反的研究結(jié)果。尚缺乏大規(guī)模、多中心前瞻性研究的結(jié)果。 ? 已發(fā)表的文獻(xiàn)中尚無丙硫氧嘧啶導(dǎo)致新生兒先天性畸形危險(xiǎn)性增加的報(bào)道。 ? 最近因 PTU的肝損可能導(dǎo)致肝衰竭甚至死亡的風(fēng)險(xiǎn)，美國FDA對(duì) PTU使用加了黑框警告。 ? 有鑒于此，局部專家建議在妊娠早期仍以 PTU為一線選擇，妊娠中晚期應(yīng)換為甲巰咪唑。 ? 不建議同時(shí)使用甲狀腺素。因?yàn)檫@樣將會(huì)增加抗甲狀腺藥物的服用劑量、增加抗甲狀腺藥物毒、副反響的發(fā)生，導(dǎo)致胎兒發(fā)生甲狀腺功能減退和新生兒畸形危險(xiǎn)性增加。 第一百六十頁，共一百六十三頁。 表現(xiàn)特征 提示疾病 孕婦體重和宮高增長過快 糖尿病 20周前出現(xiàn)高血壓、浮腫、少量蛋白尿 慢性腎炎 陰道排液 胎膜早破 腹痛，不規(guī)則宮縮 先兆早產(chǎn) 陰道出血 前置胎盤、胎盤早剝 日常體力活動(dòng)即出現(xiàn)疲勞、心慌、氣急 心臟病 上腹痛肝功能異常，凝血功能障礙 肝炎、脂肪肝 心悸、多食、消瘦、畏熱多汗 甲亢 20周后高血壓、水腫、蛋白尿 妊娠期高血壓疾病 皮膚瘙癢、輕度黃疸 肝內(nèi)膽汁淤積癥 孕晚期常見的并發(fā)癥和合并癥的表現(xiàn)特征及提示疾病表 轉(zhuǎn)診！ 第一百六十一頁，共一百六十三頁。 危急征象 提示疾病 胎動(dòng)不正常或消失 胎兒窘迫 陰道大出血或伴急性失血性休克 前置胎盤、胎盤早剝 胸悶、氣急、不能平臥、半夜到窗口透氣 心力衰竭、呼吸衰竭 上腹痛或伴黃疸 急性肝病 高血壓伴頭昏眼花 子癇前期 頭痛、眼花、胸悶、視物不清，無原因的惡心，右上腹疼痛，夜間咳嗽不能平臥 子癇 孕晚期危急征象及提示疾病表 轉(zhuǎn)診！ 第一百六十二頁，共一百六十三頁。 內(nèi)容總結(jié) 妊娠合并癥和并發(fā)癥 的識(shí)別和處理。尿酮體陽性〔與出生缺陷有關(guān)〕，有無蛋白尿、管型尿。年輕初產(chǎn)婦或高齡初產(chǎn)婦〔 ≤18歲， ≥35歲〕。 子宮胎盤缺血缺氧學(xué)說〔經(jīng)典學(xué)說〕。如小動(dòng)脈痙攣持續(xù)時(shí)間超過 2小時(shí)，缺血可引起不同程度、不同范圍的肝細(xì)胞壞死。 18歲或 40歲?？股夭荒苎娱L孕周及降低早產(chǎn)率，應(yīng)結(jié)合病情個(gè)體化地應(yīng)用抗生素?！魞纱位騼纱我陨螰PG≥ mmol／ L。如果為 FPG異常應(yīng)重復(fù) FPG檢查。轉(zhuǎn)診 第一百六十三頁，共一百六十三頁。