【正文】 三頁(yè)。 病因： 主要為 輸卵管粘膜炎癥或輸卵管周圍炎癥。 對(duì)下次妊娠可能性的介紹。 ? 1. 男女體檢：包括生殖器官檢查 ? 2. 卵巢和黃體功能檢查 ? 性激素測(cè)定、根底體溫測(cè)定等 ? ? ? ? 第十七頁(yè)，共一百六十三頁(yè)。 胎兒死亡過(guò)久 ， 胎盤釋放凝血活酶入血循環(huán) ， 可引起凝血功能障礙 ， 導(dǎo)致彌散性血管內(nèi)凝血 〔 DIC〕 。 不全流產(chǎn)處理： 流產(chǎn)后出血不凈 ， 如果超聲檢查發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)容物厚度超過(guò) 5mm,一定有組織殘留 。 第十二頁(yè)，共一百六十三頁(yè)。 糾正酸中毒 靜脈補(bǔ)充必需氨基酸、脂肪乳 積極的保肝治療 嚴(yán)重者需終止妊娠 第八頁(yè)，共一百六十三頁(yè)。 危急征象 面色蒼白，消瘦明顯，眼球凹陷，口唇枯燥。 停經(jīng)后出現(xiàn) 頻繁惡心 、 嘔吐 ， 不能進(jìn)食 ，以至發(fā)生體液失衡 ， 代謝障礙 、 酸中毒 、 電解質(zhì)紊亂 、 肝腎功能衰竭等 ， 甚至危及生命 ， 稱妊娠劇吐 。 一、妊娠劇吐 〔 Hyperemesis gravidarum 〕 第四頁(yè)，共一百六十三頁(yè)。 體溫升高至 38℃ 以上，脈搏增快至 120次 /分鐘以上，血壓下降。 二、 流 產(chǎn) 妊娠在 28周前終止，胎兒體重在 1000克以下。 先兆流產(chǎn)處理 1． 一般治療：臥床休息 ， 禁止性生活 ， 防止陰道檢查 2． 藥物治療：多數(shù)情況下 ,使用黃體酮或 hCG保胎沒有效果 ? 鎮(zhèn)靜劑苯巴比妥 維生素 E 黃體功能不全者 ， 應(yīng)用黃體酮 ， 20mg， 肌注 ， 每日 1次 ， 用到出血停止后一周左右再停藥 。 一經(jīng)確診 ， 及時(shí)抗感染和清官 (吸宮術(shù)或刮宮術(shù) )，去除宮腔內(nèi)殘留的組織 。 2． 口服己烯雌酚 5～ 10mg， 每日 3次 ， 共 5日 3． 清宮術(shù)：妊娠 3個(gè)月內(nèi) ， 可直接行鉗刮術(shù) 。 習(xí)慣性流產(chǎn)預(yù)防 預(yù)防： 再次懷孕后為防止再發(fā)生流產(chǎn)，可用： ? 維生素 E，每次 10— 20毫克，日服 3次； ? 黃體酮，每次深層肌肉注射 10— 20毫克，每周注射 3— 4次。 建議如何將消息告知同事與親友。 其次有 輸卵管發(fā)育不良或功能異常 等。 臨床表現(xiàn) manifestation 病癥 : 停經(jīng) 腹痛 陰道流血 暈厥、休克 腹部包塊 體征 : 一般狀況：貧血、面色蒼白、脈搏細(xì)速、血壓下降等休克體征。 將宮腔排出物或刮出物送病理檢查 ， 只見蛻膜而無(wú)絨毛 ， 有助于宮外孕的診斷 。 處理要點(diǎn)： ? 1．疑似病例 陰道流血、腹痛者 轉(zhuǎn)診或 入院觀察 ，不可放走，以免發(fā)生危險(xiǎn)； ? 2．緊急情況 實(shí)行 綠色通道 ，處理要及時(shí)、果斷，甚至可直接進(jìn)手術(shù)室進(jìn)行手術(shù)出血，糾正休克可開通兩條以上輸液輸血通路，快速輸血、補(bǔ)液。 三大病癥：高血壓 、 蛋白尿 、 浮腫 ， 伴隨病癥：嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)頭昏 、 頭疼 、 抽搐 、昏迷等 。 免疫學(xué)說(shuō)：同種異體移植 ， 胎盤 、 胎膜免疫屏障及母體自身免疫抑制作用的建立與穩(wěn)定 。 血管破裂腦溢血 。 嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生螺旋小動(dòng)脈栓塞 ， 蛻膜壞死出血 ， 致胎盤早剝 。 ? 眼底：視物模糊 、 視網(wǎng)膜剝離 ， 引起失明 。 妊娠合并 20周前出現(xiàn) BP≥140/90mmHg 〔除外 慢性高血壓 滋養(yǎng)細(xì)胞疾病〕；妊娠期無(wú)明顯加重； 12周后 第四十六頁(yè)，共一百六十三頁(yè)。 ? 抽搐或昏迷。 ? 在解痙的根底上降壓， ? 在擴(kuò)容的根底上利尿。 硫酸鎂中毒病癥： 膝反射消失 全身肌張力減退 呼吸減慢 心臟驟停 。 ? 4． 轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)生職責(zé)：途中進(jìn)行輸液 、 給氧 、 注射等治療 ， 并隨時(shí)觀察病情 ， 量血壓 ， 注意有無(wú)陰道出血 、 宮縮或胎盤早剝等問(wèn)題發(fā)生 。 第五十九頁(yè)，共一百六十三頁(yè)。 首選經(jīng)陰道測(cè)量，可疑前置胎盤和胎膜早破及生殖道感染時(shí)，應(yīng)選擇經(jīng)會(huì)陰測(cè)量或經(jīng)腹測(cè)量。 1周內(nèi)分娩的敏感度為 71％，特異度為 89％。 ? 促胎肺成熟：地塞米松 5mg，肌注，每 12小時(shí) 1次，連續(xù) 2天； ? 抗生素不能延長(zhǎng)孕周及降低早產(chǎn)率，應(yīng)結(jié)合病情個(gè)體化地應(yīng)用抗生素。出血有內(nèi)出血和外出血 體征： ?腹肌緊張不放松，重者板狀腹，應(yīng)與宮縮相鑒別 ?貧血程度與陰道出血量不相符 ?宮底隨胎盤后血腫增大而升高 ?胎位捫不清，胎心消失 第六十九頁(yè)，共一百六十三頁(yè)。 發(fā)生率逐年升高！ 正常胎盤附著于子宮體部的后壁、前壁或側(cè)壁。 分類 以胎盤邊緣與子宮頸內(nèi)口的關(guān)系 ，可將前置胎盤分為 3種類型： 完全性 (中央性 )前置胎盤：宮頸內(nèi)口全部為胎盤組織所覆蓋 。 ? 產(chǎn)后檢查胎盤胎膜：胎盤邊緣有紫黑色陳舊血塊附著，如胎膜破口距胎盤邊緣7cm，那么為局部性前置胎盤。 終止妊娠 : ：大出血休克者 、 期待療法中發(fā)生大出血者 、 近預(yù)產(chǎn)期反復(fù)出血者 。 ? 妊娠期：前負(fù)荷〔血容量〕增多是主要因素，妊娠 3234周達(dá)頂峰。 第八十八頁(yè)，共一百六十三頁(yè)。 不宜妊娠：心臟病變較重，心功能 Ⅲ Ⅳ 級(jí)， 有心衰史、有肺動(dòng)脈高壓、左室射血分?jǐn)?shù) ≤ 、心博量指數(shù)每分鐘 ≤、右向左分流、嚴(yán)重心律失常、風(fēng)濕熱活動(dòng)期、聯(lián)合瓣膜病、心臟病并發(fā)細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、急性心肌炎的患者，孕期極易發(fā)生心衰。 〔 4〕 肺底部有持續(xù)性少量濕羅音 ， 咳嗽后不消失 第九十三頁(yè)，共一百六十三頁(yè)。 妊娠合并糖尿病對(duì)母兒健康的影響 妊娠合并糖尿病往往因機(jī)體代謝紊亂導(dǎo)致 高血糖 ， 對(duì)母兒危害較大 ， 孕婦容易并發(fā)妊娠期高血壓疾病 、 羊水過(guò)多 、早產(chǎn) 、 難產(chǎn) 、 產(chǎn)后出血 、 產(chǎn)褥期感染等 。 WhoWhen ◆ 非糖尿病孕婦：妊娠 2428周常規(guī) GCT ◆ GDM高危因素的孕婦： 首次孕期檢查時(shí)即做 GCT，血糖正常者， 妊娠 24周后重復(fù) GCT 2024年第六期中華婦產(chǎn)科雜志：中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組以及圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì)妊娠合并糖尿病協(xié)作組推薦指南 第一百零一頁(yè)，共一百六十三頁(yè)。 第一百零七頁(yè)，共一百六十三頁(yè)。 糖尿病患者 可否妊娠的判斷 不宜妊娠： 并發(fā)嚴(yán)重心血管病變、腎功能減退或眼底有增生性視網(wǎng)膜病變者 (D、 F、 R級(jí) )應(yīng)避孕，假設(shè)已妊娠，應(yīng)盡早終止妊娠。按時(shí)產(chǎn)前檢查，及時(shí)了解孕婦病情，監(jiān)測(cè)血糖，判斷有無(wú)并發(fā)癥等。補(bǔ)液恢復(fù)血容量、糾正脫水、電解質(zhì)及酸中毒；胰島素降低血糖，同時(shí)積極尋找和消除誘因，防治并發(fā)癥，降低病死率。 第一百一十八頁(yè)，共一百六十三頁(yè)。 鑒別診斷 第一百二十二頁(yè)，共一百六十三頁(yè)。 代償期肝硬化 根底檢查及胃鏡檢查，有食道胃底靜脈曲張者應(yīng)結(jié)扎或門體分流術(shù)，防止孕期消化道出血，脾功能亢進(jìn)者做孕前治療。 第一百二十六頁(yè)，共一百六十三頁(yè)。 妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥 intrahepatic cholestasis of pregnancy， ICP 臨床表現(xiàn) 全身瘙癢，隨后發(fā)生黃疸，產(chǎn)后迅速消退，再次妊娠常復(fù)發(fā)。 ， 早產(chǎn) 、 死胎和死產(chǎn) 。 ?按醫(yī)囑服用茵陳沖劑等中藥治療。 近年因圍生醫(yī)學(xué)開展 ， 各項(xiàng)監(jiān)護(hù)及治療手段的進(jìn)步 ， 使多數(shù)患者得以平安完成妊娠與分娩 。 第一百三十九頁(yè)，共一百六十三頁(yè)。 第一百四十一頁(yè)，共一百六十三頁(yè)。 缺鐵性 貧血對(duì)孕婦的影響 重度貧血 (RBC＜ 1012/L, Hb＜ 50g/L, Hct＜ )： ◆ 貧血性心臟病 ◆ 妊娠高血壓疾病或其所致心臟病 ◆ 對(duì)失血耐受性降低 ， 易發(fā)生失血性休克 ◆ 易并發(fā)產(chǎn)褥感染 第一百四十六頁(yè)，共一百六十三頁(yè)。 孕期加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng) 多食含鐵量高 ， 富含蛋白質(zhì)和維生素的食物 。 治 療 補(bǔ)充鐵劑 輸血 當(dāng) Hb＜ 70g/L時(shí)，或接近預(yù)產(chǎn)期或短期內(nèi)需要手術(shù)，應(yīng)少量屢次輸血。 發(fā)病機(jī)理 ? 妊娠期甲狀腺興奮性抗體〔 TSAb〕和 hCG的刺激與妊娠期甲亢的發(fā)生有關(guān)。 臨床表現(xiàn)與診斷 ? 怕熱多汗，皮膚潮紅，皮溫升高 ? 食欲亢進(jìn)而體重不增或下降； ? 心悸、休息時(shí)心率大于 100次 /分， ? 脈壓差 50mmHg ? 孕婦出現(xiàn)體重增加緩慢、不增加甚至下降 ? 近端肌無(wú)力、突眼、手震顫 ? 甲狀腺腫大伴血管雜音 ? 實(shí)驗(yàn)室檢查是診斷甲亢的重要方法。 妊娠合并甲亢處理 ? 服用最小劑量的抗甲狀腺藥物〔甲巰咪唑 ：他巴唑 MMI 和丙硫氧嘧啶 PTU 〕，迅速控制病癥，使患者的甲狀腺功能維持在正常范圍的上限或輕度甲亢狀態(tài)。 ? 有報(bào)道妊娠早期服用甲巰咪唑?qū)е滦律鷥合忍煨曰伟l(fā)生的危險(xiǎn)性顯著增加，但也有相反的研究結(jié)果。 表現(xiàn)特征 提示疾病 孕婦體重和宮高增長(zhǎng)過(guò)快 糖尿病 20周前出現(xiàn)高血壓、浮腫、少量蛋白尿 慢性腎炎 陰道排液 胎膜早破 腹痛，不規(guī)則宮縮 先兆早產(chǎn) 陰道出血 前置胎盤、胎盤早剝 日常體力活動(dòng)即出現(xiàn)疲勞、心慌、氣急 心臟病 上腹痛肝功能異常，凝血功能障礙 肝炎、脂肪肝 心悸、多食、消瘦、畏熱多汗 甲亢 20周后高血壓、水腫、蛋白尿 妊娠期高血壓疾病 皮膚瘙癢、輕度黃疸 肝內(nèi)膽汁淤積癥 孕晚期常見的并發(fā)癥和合并癥的表現(xiàn)特征及提示疾病表 轉(zhuǎn)診！ 第一百六十一頁(yè)，共一百六十三頁(yè)?？股夭荒苎娱L(zhǎng)孕周及降低早產(chǎn)率，應(yīng)結(jié)合病情個(gè)體化地應(yīng)用抗生素。如果為 FPG異常應(yīng)重復(fù) FPG檢查。 內(nèi)容總結(jié) 妊娠合并癥和并發(fā)癥 的識(shí)別和處理。 ? 已發(fā)表的文獻(xiàn)中尚無(wú)丙硫氧嘧啶導(dǎo)致新生兒先天性畸形危險(xiǎn)性增加的報(bào)道。 ? 必要時(shí)在妊娠中期可采用甲狀腺次全手術(shù)。 輔助檢查 妊娠期間甲亢最常見的病因?yàn)閺浡约谞钕倌[ ，占 85%。臨床表現(xiàn)為劇烈惡心、嘔吐，體重下降 5%以上，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)脫水和酮癥，無(wú)自身免疫性甲狀腺疾病史，無(wú)甲狀腺腫大及突眼， TRAb及 TPOAb陰性。 第一百五十一頁(yè)，共一百六十三頁(yè)。 硫酸亞鐵或琥珀酸亞鐵 ， 每日 3次 。 缺鐵性貧血的診斷 ：孕前有慢性失血 、 營(yíng)養(yǎng)不良等病史 。 妊娠合并貧血是妊娠期最常見的一種合并癥 。 不宜妊娠：伴高血壓及中、重度腎功能不全者，應(yīng)防止妊娠。 妊娠與慢性腎炎的相互影響 妊娠可加重腎臟缺血性改變和腎功能障礙 ， 尤其是合并高血壓者 ， 嚴(yán)重可發(fā)生腎功能衰竭或腎皮質(zhì)壞死； 慢性腎炎對(duì)妊娠影響大小取決于腎臟病變損害程度 。 十二、慢性腎炎 第一百三十四頁(yè)，共一百六十三頁(yè)。 第一百三十一頁(yè)，共一百六十三頁(yè)。 易導(dǎo)致胎兒窘迫、早產(chǎn)、死胎，圍生兒死亡率增高。有條件的可在新生兒滿 1個(gè)月再注射第二針 HBIG。 第一百二十五頁(yè)，共一百六十三頁(yè)。亞急性和慢性患者發(fā)生肝性腦病稍晚。 診斷 臨床表現(xiàn) 消化系統(tǒng)病癥：不能用早孕反響等解釋 皮膚鞏膜黃染 、 尿色深黃 孕早 、 中期肝腫大 ， 并有肝區(qū)叩擊痛 病史 ? 密切接觸史 ? 半年內(nèi)曾接受輸血、注射血制品史 第一百二十頁(yè)，共一百六十三頁(yè)。 十、急性病毒性肝炎 第一百一十五頁(yè)，共一百六十三頁(yè)。 第一百一十三頁(yè)，共一百六十三頁(yè)。 妊娠期治療原那么 ?門診確診為 GDM 者，指導(dǎo)患者控制飲食并收入院。 準(zhǔn)備妊娠的糖尿病患者，妊娠前應(yīng)將血糖調(diào)整到正常水平。 GCT異常 ◆ GCT≥→ FPG FPG≥〔不做 OGTT〕 FPG正常 ◆ GCT → OGTT