【正文】 常設(shè)辦公機(jī)構(gòu)分別設(shè)于醫(yī)務(wù)處和藥劑科。（1）臨床合理用藥管理督導(dǎo)組：組長(zhǎng)：（1人）副組長(zhǎng)：（若干）成員：（若干）常設(shè)辦公機(jī)構(gòu)分別設(shè)于醫(yī)務(wù)處，nn同志任辦公室主任。（2）臨床合理用藥管理專家組：組長(zhǎng)：：（1人）副組長(zhǎng)：（若干）成員：（若干）常設(shè)辦公機(jī)構(gòu)分別設(shè)于藥劑科，ww同志任辦公室主任。第四條 職責(zé)（一）督導(dǎo)組職責(zé)：制定醫(yī)院合理用藥的目標(biāo)和要求；決定召開會(huì)議，討論藥品使用管理和臨床合理用藥等事項(xiàng)；制定醫(yī)務(wù)人員開展合理用藥培訓(xùn)計(jì)劃并組織實(shí)施；組織對(duì)全院臨床藥物使用情況進(jìn)行檢查和評(píng)價(jià)；向臨床科室反饋臨床用藥中存在的問(wèn)題；定期公布全院藥品的使用情況并通報(bào)醫(yī)師合理用藥評(píng)價(jià)情況；根據(jù)檢查結(jié)果提出對(duì)科室和個(gè)人的獎(jiǎng)懲決定。（二）專家組職責(zé)：深入臨床了解藥品使用情況，掌握用藥動(dòng)態(tài)，為醫(yī)院藥品使用管理提供分析信息和改進(jìn)建議；臨床藥師定期參加臨床科室查房，提出合理用藥建議；定期對(duì)臨床科室和醫(yī)師實(shí)施合理用藥檢查、考評(píng)，實(shí)施處方評(píng)價(jià)；督促臨床科室和醫(yī)師對(duì)不合理用藥限期整改；整理、統(tǒng)計(jì)合理用藥檢查考評(píng)結(jié)果，及時(shí)上報(bào)臨床合理用藥管理督導(dǎo)組。第三章合理用藥檢查范圍與判斷標(biāo)準(zhǔn)第五條檢查范圍：我院所有具有處 方權(quán) 醫(yī)師開具的門診處方和住院部各病區(qū)的住院處方(結(jié)合病歷)，合理用藥督導(dǎo)辦公室在處方用藥動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)中發(fā)現(xiàn)存在用藥不合理的科室 和 醫(yī)師為重點(diǎn)檢查對(duì)象。第六條用藥合理性評(píng)價(jià)結(jié)論分為合理、不合理。(一)用藥完全符合安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則為合理，具體要求為：因病施治，對(duì)癥下藥，所用藥物有相應(yīng)適應(yīng)癥；藥物選擇適當(dāng)；藥物劑量、給藥方法、時(shí)間及療程適當(dāng)；符合處方管理辦法規(guī)定；符合抗菌藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則及分級(jí)使用管理原則、麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、一類精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則及相應(yīng)管理辦法。(三)用藥有下列情形之一者為不合理：不合理用藥處方包括用藥不適宜處方及超常處方。出現(xiàn)下列情況之一的處方為用藥適宜性不當(dāng)處方：（1）適應(yīng)證不適宜的；（2）遴選的藥品不適宜的；（3）藥品劑型或給藥途徑不適宜的；（4）用法用量不適宜的；（5）聯(lián)合用藥不適宜的；（6）重復(fù)給藥的；（7）有配伍禁忌或者不良相互作用的（特別是藥物代謝相互作用可能導(dǎo)致患者不良后果的情況）；（8）其它用藥不適宜情況的。出現(xiàn)下列情況之一的處方為超常處方：(1)無(wú)正當(dāng)理由的大處方的；(2)無(wú)正當(dāng)理由開具高價(jià)藥的；(3)無(wú)適應(yīng)證用藥，無(wú)正當(dāng)理由超說(shuō)明書用藥的；(4)根據(jù)患者點(diǎn)藥開具處方，而患者疾病又無(wú)治療需求的；(5)其他人情處方和無(wú)正當(dāng)理由的嚴(yán)重不適宜用藥的；(6)醫(yī)保患者的處方中自費(fèi)藥品使用存在不合理現(xiàn)象的。第四章管理措施第七條管理方式以總量控制（全院及各科室藥品使用比例）、分級(jí)管理、動(dòng)態(tài)監(jiān)控、定期通報(bào)、知情告知等相結(jié)合，落實(shí)各科室用藥、單品種用藥總量、醫(yī)師用藥情況、醫(yī)師合理用藥評(píng)價(jià)等監(jiān)控，并通報(bào)監(jiān)控情況。第八條 將全院藥品收入占總收入的比例控制在0%以內(nèi)。年初經(jīng)醫(yī)院藥事管理委員會(huì)對(duì)各臨床科室藥品使用比例審定后下發(fā)，并按所定比例執(zhí)行考核。第九條 將合理用藥納入醫(yī)療質(zhì)量考核，并作為考核醫(yī)師的一項(xiàng)指標(biāo)。第十條 分級(jí)管理（一）醫(yī)院藥事管理委員會(huì)根據(jù)情況確定各臨床科室藥品與收入的比例，嚴(yán)格控制藥品收入占業(yè)務(wù)總收入的比例，逐年降低藥品收入比例。（二）各臨床科室主任為本科室合理用藥的第一責(zé)任人，并負(fù)責(zé)對(duì)本科室合理用藥實(shí)施管理職責(zé)。（三）藥劑科負(fù)責(zé)監(jiān)控全院用藥情況，并定期將結(jié)果匯總上報(bào)。臨床藥師必須對(duì)處方用藥進(jìn)行適宜性和合理性審核，發(fā)現(xiàn)不合理用藥情況告知開具處方的醫(yī)師，情況嚴(yán)重的應(yīng)拒絕調(diào)配并向醫(yī)院臨床合理用藥管理督導(dǎo)組報(bào)告。（四）臨床醫(yī)生在臨床診療過(guò)程中要按照藥品說(shuō)明書所列的適應(yīng)癥、藥理作用、用法、用量、療程、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)等制定合理的用藥方案。用藥方案應(yīng)強(qiáng)調(diào)個(gè)體化原則，要充分考慮藥物的成本與療效比；執(zhí)行用藥方案時(shí)要密切觀察療效，注意不良反應(yīng)，根據(jù)病情和藥物特點(diǎn)進(jìn)行必要檢驗(yàn)和影像監(jiān)測(cè)，并根據(jù)其變化情況及時(shí)調(diào)整用藥。使用中藥（含中藥飲片、中成藥）時(shí)，要根據(jù)中醫(yī)辯證施治的原則，注意配伍禁忌，合理選藥。（五）臨床醫(yī)生不得隨意擴(kuò)大藥品說(shuō)明書規(guī)定的適應(yīng)癥和劑量范圍，因醫(yī)療創(chuàng)新確需擴(kuò)展藥品使用適應(yīng)癥和劑量范圍者，應(yīng)報(bào)醫(yī)院藥事委員會(huì)審批并簽署患者知情同意書；同時(shí)在病歷上作出分析記錄。門診用藥不得超出藥品使用說(shuō)明書規(guī)定的范圍。（六）使用貴重藥品、醫(yī)保患者使用自費(fèi)藥品必須征得患者或家屬的同意并簽署知情同意書。（七）加強(qiáng)藥物不良反應(yīng)監(jiān)控工作，臨床用藥中一旦出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)必須報(bào)告藥劑科及臨床合理用藥督導(dǎo)小組。第十一條 檢查考核（一）醫(yī)院分月、季、半年及公示各臨床科室藥品費(fèi)用占醫(yī)療總費(fèi)用比例。（二）醫(yī)院定期或不定期組織專家對(duì)每個(gè)科室的運(yùn)行病歷、出院病歷進(jìn)行抽查。重點(diǎn)檢查對(duì)象：所有發(fā)生投訴的病人病歷、死亡病人病歷和病危病人病歷；當(dāng)月藥品使用比例超標(biāo)的科室、用量過(guò)大有集中使用現(xiàn)象的藥品、科室、醫(yī)師；實(shí)行“雙十制”管理，即每月用量/金額前十位藥品的品規(guī)和科室；抗菌藥物臨床應(yīng)用。（三）醫(yī)院每年抽取各科室病歷進(jìn)行公示評(píng)比。（四）由臨床合理用藥管理專家組對(duì)抽查病歷出現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行討論評(píng)價(jià)，將結(jié)果向科主任反饋，發(fā)整改通知書，同時(shí)由臨床合理用藥管理督導(dǎo)組審議作出相應(yīng)的處罰決定。第五章 獎(jiǎng)懲第十二條 獎(jiǎng)懲規(guī)定（一）以為獎(jiǎng)勵(lì)考核單位，對(duì)于在考核內(nèi)達(dá)到醫(yī)院確定的比例的科室，予以通報(bào)嘉獎(jiǎng)和醫(yī)療考核加分。全年無(wú)一次考核超標(biāo)者，將予以專項(xiàng)獎(jiǎng)勵(lì)，按年終實(shí)際比例每降低0%。（二）以季度為獎(jiǎng)懲考核單位，按醫(yī)院所定各臨床科室藥品費(fèi)用占醫(yī)療總費(fèi)用比例標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)超出標(biāo)準(zhǔn)者作如下處理：每超過(guò)0%，，以此類推，扣完為止。年終年均藥品使用比例未超標(biāo)者，將全部返回所扣獎(jiǎng)金。（三）經(jīng)專家組和督導(dǎo)組審議，對(duì)出現(xiàn)不合理用藥情況醫(yī)師納入個(gè)人醫(yī)療考核，考核內(nèi)三次被評(píng)判為不合理用藥的醫(yī)師，醫(yī)療考核為不合格，并予以通報(bào)批評(píng)；考核內(nèi)五次被評(píng)判為不合理用藥的醫(yī)師，或因不合理用藥導(dǎo)致醫(yī)療事故者除以上處罰外，暫停醫(yī)師處方權(quán)，并轉(zhuǎn)崗醫(yī)務(wù)處學(xué)習(xí)0月，轉(zhuǎn)崗學(xué)習(xí)期間為待崗待遇。（四）因不合理用藥導(dǎo)致嚴(yán)重后果和糾紛者按醫(yī)院《醫(yī)療缺陷管理辦法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章執(zhí)行。（五）同一科室在考核內(nèi)連續(xù)出現(xiàn)三次考核不達(dá)標(biāo)者，將對(duì)科室予以通報(bào)批評(píng)，取消科室年終評(píng)優(yōu)資格，科室科主任將取消個(gè)人年終評(píng)優(yōu)資格。（六）每次醫(yī)療質(zhì)量檢查發(fā)現(xiàn)的不合理用藥，按醫(yī)療質(zhì)量考核辦法處理。（七）經(jīng)督導(dǎo)組、專家組評(píng)價(jià)，確屬不合理用藥的，按藥品總價(jià)的00%—00%處罰責(zé) 任 醫(yī)師。第十三條 申訴對(duì)于“不合理用藥”判定結(jié)果和處理有異議者，在接到處理通知五個(gè)工作日內(nèi)，由所在科室向醫(yī)務(wù)處提出書面申訴，逾期視同放棄申訴權(quán)。醫(yī)務(wù)處將組織相關(guān)人員對(duì)申訴內(nèi)容進(jìn)行復(fù)核，并由臨床合理用藥管理督導(dǎo)組在十五個(gè)工作日內(nèi)予以答復(fù)，超過(guò)十五個(gè)工作日未予答復(fù)，視為同意申訴意見。第七章附則第十四條凡因不合理用藥引發(fā)糾紛的或本辦法未涉及的內(nèi)容另行處理，與以前規(guī)定有不符或重復(fù)的按本辦法執(zhí)行。第十五條本辦法自發(fā)文之日起執(zhí)行。第十六條本辦法由醫(yī)院藥事管理委員會(huì)負(fù)責(zé)解釋。