【正文】 十五頁，共七十七頁。 (1)積極處理原發(fā)創(chuàng)傷，控制活動(dòng)性出血 防止繼續(xù)失血而加重休克、酸中毒和血液稀釋。 要積極采取各種輔助檢查手段，按照標(biāo)準(zhǔn)的創(chuàng)傷評(píng)估方案，盡快確定出血部位。 對(duì)外出血可使用局部加壓包扎、填塞壓迫、使用止血帶、必要時(shí)結(jié)扎血管等方法止血。 活動(dòng)性內(nèi)出血應(yīng)盡快行血管介入或手術(shù)止血，切不可一味地為等待血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定而喪失手術(shù)時(shí)機(jī)。 實(shí)施 DCS策略，以最簡單的方法在最短時(shí)間內(nèi)實(shí)現(xiàn)止血和去污染。 在嚴(yán)重創(chuàng)傷大出血的急性期，盡快有效地止血是關(guān)鍵。此時(shí)必須打破常規(guī)思維，對(duì)危及生命的在出血應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷地采取一些極端的措施，如對(duì)顱底出血進(jìn)行填塞、鉗夾主動(dòng)脈等，以實(shí)現(xiàn)止血的目的，才有可能挽救傷員的生命。 第六十六頁，共七十七頁。 (2)實(shí)施恰當(dāng)?shù)男菘藦?fù)蘇措施 休克是創(chuàng)傷性凝血病發(fā)生的關(guān)鍵誘因，要及時(shí)糾正。 對(duì)于活動(dòng)性出血，在實(shí)施確定性手術(shù)止血之前進(jìn)行“允許性低血壓〞的液體復(fù)蘇，可明顯減少失血量和并發(fā)癥，提高救治成功率。對(duì)于合并顱腦和脊髓損傷、缺血性心臟病、傷后時(shí)間過長者應(yīng)該除外。 在液體的選擇上，為防止高氯性酸中毒，宜使用氯離子濃度接近生理水平的乳酸林格氏液，防止使用高氯的生理鹽水和林格氏液，以減少凝血病程度和出血量。 高滲鹽水是休克液體復(fù)蘇中比較理想的選擇，但也有局部研究提示它會(huì)抑制凝血功能、增加出血量。在確切手術(shù)止血后，要積極糾正隱匿性休克，防治組織低灌注和酸中毒。 第六十七頁，共七十七頁。 等滲晶體液 優(yōu)點(diǎn) 缺點(diǎn) 擴(kuò)容 稀釋凝血因子 提升血壓 加重凝血病 緩解血管收縮 失血量增加 結(jié)論 :限量輸入 —— 預(yù)期量減少 50%； 主要用以稀釋藥物； 更換藥物間隙 充盈管道。 第六十八頁，共七十七頁。 (3)注意體溫監(jiān)測(cè)，防治低體溫 從現(xiàn)場(chǎng)復(fù)蘇開始就給予高度關(guān)注，其中控制和減少出血是關(guān)鍵。 還要去除患者身上潮濕的衣物，減少非損傷部位的暴露，使用毛毯、加熱毯或睡袋包裹傷員，轉(zhuǎn)運(yùn)的交通工具、急診室、手術(shù)室和 ICU室內(nèi)保溫，液體或血液制品使用前進(jìn)行加熱，使用簡易輸液加熱器，也有專門的動(dòng)靜脈轉(zhuǎn)流體外加溫裝置可實(shí)現(xiàn)快速復(fù)溫。 美軍在伊拉克戰(zhàn)場(chǎng)上使用這些標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施后取得理想效果，傷員到達(dá)戰(zhàn)地醫(yī)院時(shí)低體溫的發(fā)生率從 7％降至不到 1％。 第六十九頁，共七十七頁。 (4)早期積極補(bǔ)充凝血底物 對(duì)于創(chuàng)傷大出血的患者應(yīng)該盡早輸入血漿，在輸首劑紅細(xì)胞的同時(shí)就給予。血漿與紅細(xì)胞輸注的比例到達(dá) 1∶1 時(shí)對(duì)改善患者預(yù)后有好處。 增加纖維蛋白原和紅細(xì)胞的比例同樣可以明顯改善預(yù)后。 Holb等回憶了 16家 Ⅰ 級(jí)創(chuàng)傷中心收治的 467例接受大量輸血傷員的資料，以 1∶1∶1 的比例輸注血漿、血小板、紅細(xì)胞對(duì)預(yù)后有利。 與成分輸血相比，新鮮全血含有更多的凝血因子、血小板、紅細(xì)胞，能更有效地糾正貧血和改善凝血功能。 第七十頁，共七十七頁。 大劑量輸血 定義： 24小時(shí)內(nèi)接受輸血的量＞ 10U全血〔 1U=200ml〕。 —— 美國外科學(xué)會(huì) 1997年創(chuàng)傷生命指南 3或 4小時(shí)內(nèi)進(jìn)行輸注血液替代治療量到達(dá)患者的總血容量的 50％以上； —— 以色列 or美國 成年患者 24小時(shí)內(nèi)輸注 40單位以上血液成分 第七十一頁，共七十七頁。 大劑量輸血弊端 ①因凝血因子和血小板的消耗、稀釋性減少出現(xiàn)止血障礙或低凝狀態(tài)； ②因大量輸注庫存全血中的血漿成分出現(xiàn)枸櫞酸中毒、低血鈣、高血鉀、高血氨、代謝性酸中毒等； ③因快速大量輸入未復(fù)溫處理的冷庫存血出現(xiàn)低溫狀態(tài)； ④輸入大量微聚體導(dǎo)致肺功能損傷或發(fā)生 ARDS； ⑤不同供者血漿中的血型抗體作用于其它供者紅細(xì)胞導(dǎo)致的紅細(xì)胞溶血； ⑥發(fā)生非溶血性發(fā)熱反響、血漿蛋白過敏反響、心功能衰竭、非心源性水腫、急性肺損傷等其他不良反響。 第七十二頁，共七十七頁。 大劑量輸血方案 (Massive Transfusion Protocol / MTP) 由于 MT的不可防止和替代，為防止 MT時(shí)的副作用，統(tǒng)一的 MTP制定勢(shì)在必行。 MTP制定的前提是在于輸血治療的目標(biāo)確實(shí)定，但目前仍未有明確的指南提出。 輸血的目標(biāo)應(yīng)以患者的具體情況、所要到達(dá)的目的以及現(xiàn)有的條件綜合考慮。臨床上包含了 Hb、 PLT、FIB、凝血功能糾正等多方面考慮。 第七十三頁，共七十七頁。 有心肺疾患或低氧血癥的病人，輸血指征定在 100g/L；無心肺疾患的年輕病人 ,Hb在 80～ 100g/L可以耐受手術(shù)，出血病人的 Hb不宜提得太高。 血小板＜ 5 109/L，緊急輸〔易發(fā)生顱內(nèi)出血 )。血小板＜ 20 109/L，有發(fā)熱或感染要輸；侵入性檢查或腹部手術(shù)應(yīng)將血小板提升至50 109/L〔骨髓穿刺例外〕；關(guān)鍵部位的手術(shù)〔如腦、內(nèi)眼等〕應(yīng)將血小板提升至 100 109/L。 FIB低于 ，臨床上使用冷沉淀補(bǔ)充。目前多數(shù)指南以 ，但臨床上低 FIB的低水平效應(yīng)已很難逆轉(zhuǎn)。 —— seminars in hematology,2024,43:S5963 輸血指針 第七十四頁，共七十七頁。 (5)早期恰當(dāng)使用各種止血藥物 基因重組的 Ⅶ 因子〔 rFⅦa 〕是一個(gè)很有前景的藥物。 Boffard等的一項(xiàng)前瞻性研究發(fā)現(xiàn)， rFⅦa 能減少鈍性傷員紅細(xì)胞的輸注量，但對(duì)穿透?jìng)颊呒八劳雎实挠绊憶]有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 關(guān)于抗纖溶藥物在創(chuàng)傷患者中應(yīng)用，目前有一項(xiàng)全球的多中心研究正在進(jìn)行中，其結(jié)果值得期待。 Desmopressin是合成的精氨酸加壓素類似物，可促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞釋放 vWF，增加血小板外表糖蛋白受體數(shù)量和血液中 Ⅷ 因子濃度，但還沒有在創(chuàng)傷患者中應(yīng)用的報(bào)道。 第七十五頁，共七十七頁。 (6)警惕繼發(fā)的高凝狀態(tài)和血栓形成 警惕創(chuàng)傷急性期凝血病后繼發(fā)的高凝狀態(tài)和血栓形成。 早期的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，入院時(shí)存在凝血病是創(chuàng)傷患者發(fā)生靜脈血栓的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，因而必須高度關(guān)注此類患者后期并發(fā)靜脈血栓和肺栓塞的危險(xiǎn)。 第七十六頁，共七十七頁。 內(nèi)容總結(jié) 凝血病 蚌埠市第三人民醫(yī)院 ICU。感染性疾病是 DIC最重要、最常見的病因。內(nèi)毒素刺激 VEC表達(dá) TF，損傷 VEC。 5%患者血小板計(jì)數(shù)小于 10萬， 2%可小于 5千。但臨床上觀察到這在一定程度上加重了凝血病、酸中毒和低體溫。實(shí)施 DCS策略，以最簡單的方法在最短時(shí)間內(nèi)實(shí)現(xiàn)止血和去污染。目前多數(shù)指南以 ，但臨床上低 FIB的低水平效應(yīng)已很難逆轉(zhuǎn) 第七十七頁，共七十七頁。