【正文】 十五頁，共七十七頁。 (1)積極處理原發(fā)創(chuàng)傷，控制活動性出血 防止繼續(xù)失血而加重休克、酸中毒和血液稀釋。 要積極采取各種輔助檢查手段，按照標準的創(chuàng)傷評估方案，盡快確定出血部位。 對外出血可使用局部加壓包扎、填塞壓迫、使用止血帶、必要時結(jié)扎血管等方法止血。 活動性內(nèi)出血應盡快行血管介入或手術止血，切不可一味地為等待血流動力學穩(wěn)定而喪失手術時機。 實施 DCS策略，以最簡單的方法在最短時間內(nèi)實現(xiàn)止血和去污染。 在嚴重創(chuàng)傷大出血的急性期，盡快有效地止血是關鍵。此時必須打破常規(guī)思維，對危及生命的在出血應當機立斷地采取一些極端的措施，如對顱底出血進行填塞、鉗夾主動脈等，以實現(xiàn)止血的目的，才有可能挽救傷員的生命。 第六十六頁，共七十七頁。 (2)實施恰當?shù)男菘藦吞K措施 休克是創(chuàng)傷性凝血病發(fā)生的關鍵誘因，要及時糾正。 對于活動性出血，在實施確定性手術止血之前進行“允許性低血壓〞的液體復蘇，可明顯減少失血量和并發(fā)癥，提高救治成功率。對于合并顱腦和脊髓損傷、缺血性心臟病、傷后時間過長者應該除外。 在液體的選擇上，為防止高氯性酸中毒，宜使用氯離子濃度接近生理水平的乳酸林格氏液，防止使用高氯的生理鹽水和林格氏液，以減少凝血病程度和出血量。 高滲鹽水是休克液體復蘇中比較理想的選擇，但也有局部研究提示它會抑制凝血功能、增加出血量。在確切手術止血后，要積極糾正隱匿性休克，防治組織低灌注和酸中毒。 第六十七頁，共七十七頁。 等滲晶體液 優(yōu)點 缺點 擴容 稀釋凝血因子 提升血壓 加重凝血病 緩解血管收縮 失血量增加 結(jié)論 :限量輸入 —— 預期量減少 50%； 主要用以稀釋藥物； 更換藥物間隙 充盈管道。 第六十八頁，共七十七頁。 (3)注意體溫監(jiān)測，防治低體溫 從現(xiàn)場復蘇開始就給予高度關注，其中控制和減少出血是關鍵。 還要去除患者身上潮濕的衣物，減少非損傷部位的暴露，使用毛毯、加熱毯或睡袋包裹傷員，轉(zhuǎn)運的交通工具、急診室、手術室和 ICU室內(nèi)保溫，液體或血液制品使用前進行加熱，使用簡易輸液加熱器，也有專門的動靜脈轉(zhuǎn)流體外加溫裝置可實現(xiàn)快速復溫。 美軍在伊拉克戰(zhàn)場上使用這些標準預防措施后取得理想效果，傷員到達戰(zhàn)地醫(yī)院時低體溫的發(fā)生率從 7％降至不到 1％。 第六十九頁，共七十七頁。 (4)早期積極補充凝血底物 對于創(chuàng)傷大出血的患者應該盡早輸入血漿，在輸首劑紅細胞的同時就給予。血漿與紅細胞輸注的比例到達 1∶1 時對改善患者預后有好處。 增加纖維蛋白原和紅細胞的比例同樣可以明顯改善預后。 Holb等回憶了 16家 Ⅰ 級創(chuàng)傷中心收治的 467例接受大量輸血傷員的資料，以 1∶1∶1 的比例輸注血漿、血小板、紅細胞對預后有利。 與成分輸血相比，新鮮全血含有更多的凝血因子、血小板、紅細胞，能更有效地糾正貧血和改善凝血功能。 第七十頁，共七十七頁。 大劑量輸血 定義： 24小時內(nèi)接受輸血的量＞ 10U全血〔 1U=200ml〕。 —— 美國外科學會 1997年創(chuàng)傷生命指南 3或 4小時內(nèi)進行輸注血液替代治療量到達患者的總血容量的 50％以上； —— 以色列 or美國 成年患者 24小時內(nèi)輸注 40單位以上血液成分 第七十一頁，共七十七頁。 大劑量輸血弊端 ①因凝血因子和血小板的消耗、稀釋性減少出現(xiàn)止血障礙或低凝狀態(tài)； ②因大量輸注庫存全血中的血漿成分出現(xiàn)枸櫞酸中毒、低血鈣、高血鉀、高血氨、代謝性酸中毒等； ③因快速大量輸入未復溫處理的冷庫存血出現(xiàn)低溫狀態(tài)； ④輸入大量微聚體導致肺功能損傷或發(fā)生 ARDS； ⑤不同供者血漿中的血型抗體作用于其它供者紅細胞導致的紅細胞溶血； ⑥發(fā)生非溶血性發(fā)熱反響、血漿蛋白過敏反響、心功能衰竭、非心源性水腫、急性肺損傷等其他不良反響。 第七十二頁，共七十七頁。 大劑量輸血方案 (Massive Transfusion Protocol / MTP) 由于 MT的不可防止和替代，為防止 MT時的副作用，統(tǒng)一的 MTP制定勢在必行。 MTP制定的前提是在于輸血治療的目標確實定，但目前仍未有明確的指南提出。 輸血的目標應以患者的具體情況、所要到達的目的以及現(xiàn)有的條件綜合考慮。臨床上包含了 Hb、 PLT、FIB、凝血功能糾正等多方面考慮。 第七十三頁，共七十七頁。 有心肺疾患或低氧血癥的病人，輸血指征定在 100g/L；無心肺疾患的年輕病人 ,Hb在 80～ 100g/L可以耐受手術，出血病人的 Hb不宜提得太高。 血小板＜ 5 109/L，緊急輸〔易發(fā)生顱內(nèi)出血 )。血小板＜ 20 109/L，有發(fā)熱或感染要輸；侵入性檢查或腹部手術應將血小板提升至50 109/L〔骨髓穿刺例外〕；關鍵部位的手術〔如腦、內(nèi)眼等〕應將血小板提升至 100 109/L。 FIB低于 ，臨床上使用冷沉淀補充。目前多數(shù)指南以 ，但臨床上低 FIB的低水平效應已很難逆轉(zhuǎn)。 —— seminars in hematology,2024,43:S5963 輸血指針 第七十四頁，共七十七頁。 (5)早期恰當使用各種止血藥物 基因重組的 Ⅶ 因子〔 rFⅦa 〕是一個很有前景的藥物。 Boffard等的一項前瞻性研究發(fā)現(xiàn)， rFⅦa 能減少鈍性傷員紅細胞的輸注量，但對穿透傷患者及死亡率的影響沒有統(tǒng)計學意義。 關于抗纖溶藥物在創(chuàng)傷患者中應用，目前有一項全球的多中心研究正在進行中，其結(jié)果值得期待。 Desmopressin是合成的精氨酸加壓素類似物，可促進內(nèi)皮細胞釋放 vWF，增加血小板外表糖蛋白受體數(shù)量和血液中 Ⅷ 因子濃度，但還沒有在創(chuàng)傷患者中應用的報道。 第七十五頁，共七十七頁。 (6)警惕繼發(fā)的高凝狀態(tài)和血栓形成 警惕創(chuàng)傷急性期凝血病后繼發(fā)的高凝狀態(tài)和血栓形成。 早期的一項研究發(fā)現(xiàn)，入院時存在凝血病是創(chuàng)傷患者發(fā)生靜脈血栓的獨立預測因子，因而必須高度關注此類患者后期并發(fā)靜脈血栓和肺栓塞的危險。 第七十六頁，共七十七頁。 內(nèi)容總結(jié) 凝血病 蚌埠市第三人民醫(yī)院 ICU。感染性疾病是 DIC最重要、最常見的病因。內(nèi)毒素刺激 VEC表達 TF，損傷 VEC。 5%患者血小板計數(shù)小于 10萬， 2%可小于 5千。但臨床上觀察到這在一定程度上加重了凝血病、酸中毒和低體溫。實施 DCS策略，以最簡單的方法在最短時間內(nèi)實現(xiàn)止血和去污染。目前多數(shù)指南以 ，但臨床上低 FIB的低水平效應已很難逆轉(zhuǎn) 第七十七頁，共七十七頁。