【正文】 凝血病 蚌埠市第三人民醫(yī)院 ICU 第一頁，共七十七頁。 一 .機體凝血與抗凝血的平衡 血管痙攣 血小板血栓形成 纖維蛋白凝塊形成 抗凝血系統(tǒng) 纖溶系統(tǒng) 凝血系統(tǒng) 抗凝 凝血 纖溶 止血的過程 第二頁，共七十七頁。 生理止血過程 小血管于受傷后立即收縮，假設破損不大即可使血管封閉；主要是由損傷刺激引起的局部縮血管反響，但持續(xù)時間很短。 第三頁，共七十七頁。 生理止血過程 血管內(nèi)膜損傷，內(nèi)膜下組織暴露，可以激活血小板和血漿中的凝血系統(tǒng)；由于血管收縮使血流暫?；驕p緩，有利于激活的血小板粘附于內(nèi)膜下組織并聚集成團，成為一個松軟的止血栓以填塞傷口。 第四頁，共七十七頁。 生理止血過程 局部又迅速出現(xiàn)血凝塊，即血漿中可溶的纖維蛋白源轉(zhuǎn)變成不溶的纖維蛋白分子多聚體，并形成了由血纖維與血小板一道構(gòu)成的牢固的止血栓，有效地制止了出血。 與此同時，血漿中也出現(xiàn)了生理的抗凝血活動與纖維蛋白溶解活性，以防止血凝塊不斷增大和凝血過程漫延到這一局部以外 第五頁，共七十七頁。 凝血系統(tǒng) 凝血過程的三要素： 凝血因子、血小板和 Ca2+. 凝血因子 血漿與組織中直接參與凝 血的物質(zhì)。 第六頁，共七十七頁。 纖維蛋白穩(wěn)定因子 因子 ⅩⅢ 接觸因子 因子 Ⅻ 血漿凝血致活素前質(zhì) 因子 Ⅺ StuartPrower因子 因子 Ⅹ 血漿凝血致活素成分 因子 Ⅸ 抗血友病因子 因子 Ⅷ 前轉(zhuǎn)變素 因子 Ⅶ 前加速素、加速球蛋白、易變因子 因子 Ⅴ Ca2+ 因子 Ⅳ 組織因子 因子 Ⅲ 凝血酶原 因子 Ⅱ 纖維蛋白原 因子 Ⅰ 第七頁，共七十七頁。 凝 血 系 統(tǒng) FX激活成 FXa 凝血酶原激活物的形成 〔 FII〕激活成凝血酶 (FIIa〕 凝血酶的形成 (Fbg) 轉(zhuǎn)變成纖維蛋白 (Fbn) 纖維蛋白的形成 共同凝血途徑的三個階段： 第八頁，共七十七頁。 因子 χ的激活可以通過兩種途徑 如果只是損傷血管內(nèi)膜或抽出血液置于玻璃管內(nèi)，完全依靠血漿內(nèi)的凝血因子逐步使因子 χ激活從而發(fā)生凝血的，稱為內(nèi)源性激活途徑〔 intrinsic route〕 如果是依靠血管外組織釋放的因子 Ⅲ 來參與因子 χ的激活的，稱為外源性激活途徑〔 extrinxic route〕 第九頁，共七十七頁。 外源性凝血系統(tǒng) XIIa Xa等 VII TF VIIa Ca2+ IX IXa VIIIa PL+Ca2+ X Xa Va PL+Ca2+ X 凝血酶原 凝血酶 纖維蛋白原 纖維蛋白單體 XIII Ca2+ XIIIa Ca2+ 穩(wěn)定的纖維蛋白 內(nèi)源性凝血系統(tǒng) XII XIIa 膠原 PK K HK XI XIa Ca2+ IX PK：激肽釋放酶原 K：激肽釋放酶 PL：細胞膜磷脂 ：分子復合物 HK：高分子激肽原 傳統(tǒng)通路 選擇通路 第十頁，共七十七頁。 三 . 抗凝系統(tǒng) 正常人 1ml血漿含凝血酶原約 300單位，在凝血時通?？梢匀考せ?。 10ml血漿在凝血時生成的凝血酶就足以使全身血液凝固。但在生理止血時，凝血只限于某一小段血管，而且 1ml血漿中出現(xiàn)的凝血酶活性很少超出 810單位，說明正常人血漿中有很強的抗凝血酶活性。 第十一頁，共七十七頁。 三 . 抗凝系統(tǒng) 血漿中最重要的抗凝物質(zhì)是抗凝血酶 Ⅲ〔 antithrombinⅢ 〕和肝素，它們的作用約占血漿全部抗凝血酶活性的 75%。 抗凝血酶 Ⅲ 是血漿中一種絲氨酸蛋白酶抑制物〔 serine protease inhibitor〕。 因子 Ⅱ a、 Ⅶ 、 Ⅸ a、 χa、 Ⅻ a的活性中心均含有絲氨酸殘基，都屬于絲氨酸蛋白酶〔 serine protease〕 抗凝血酶 Ⅲ 分子上的精氨酸殘基，可以與這些酶活性中心的絲氨酸殘基結(jié)合，這樣就“封閉〞了這些酶的活性中心而使之失活。 第十二頁，共七十七頁。 三 . 抗凝系統(tǒng) 肝素是一種酸性粘多糖，主要由肥大細胞和嗜堿性粒細胞產(chǎn)生，存在于大多數(shù)組織中，在肝、肺、心和肌組織中更為豐富。 肝素在體內(nèi)和體外都具有抗凝作用，肝素抗凝的主要機制在于它能結(jié)合血漿中的一些抗凝蛋白，如抗凝血酶 Ⅲ 和肝素輔助因子 Ⅱ 〔 heparin cofactorⅡ 〕等，使這些抗凝蛋白的活性大為增強。 肝素可使抗凝血酶 Ⅲ 與凝血酶的親和力增強 100倍，使兩者結(jié)合得更快，更穩(wěn)定，使凝血酶立即失活。 第十三頁，共七十七頁。 三 . 抗凝系統(tǒng) 天然肝素是一種分子量不均一的混合物，分子量為300057000不等。 一般將分子量在 7000以下肝素稱為低分子量肝素。 分子量較大的肝素抗凝作用的環(huán)節(jié)較多，作用較為復雜，易引起出血傾向，而低分子時肝素具有半衰期較長，抗凝效果好和引起出血傾向少等優(yōu)點，因而更適于作為外源性抗凝劑。 第十四頁，共七十七頁。 合成主要的抗凝物質(zhì)如蛋白 C、 ATIII等以及纖溶酶原； 細胞抗凝系統(tǒng) 吞噬、去除血液中的凝血酶、纖維蛋白原及其他促凝物質(zhì)， 單核吞噬細胞 的抗凝作用 ： 去除纖溶酶、 FDP及內(nèi)毒素等。 肝細胞 的抗凝作用 ： 激活的 IXa、 Xa、 XIa等也在肝滅活。 血管內(nèi)皮細胞的抗凝作用 第十五頁，共七十七頁。 體外延緩或阻止血液凝固的因素 降低溫度，當反響系統(tǒng)的溫度降低至 10℃ 以下時，很多參與凝血過程的酶的活性下降，因些可延緩血液凝固，但不能完全阻止凝血的發(fā)生 光滑的外表，也稱不濕外表，可減少血小板的聚集和解體，減弱對凝血過程的觸發(fā)，因而延緩了凝血酶的形成。例如，將血液盛放在內(nèi)外表涂有硅膠或石蠟的容器內(nèi)，即可延緩血凝 第十六頁，共七十七頁。 體外延緩或阻止血液凝固的因素 去 Ca2+，由于血液凝固的多個環(huán)節(jié)中都需要 Ca2+的參加，因此如在體外向血液中參加某些能與鈣結(jié)合形成不易解離但可溶解的絡合物，從而減少了血漿中的Ca2+，防止了血液凝固。 第十七頁，共七十七頁。 四 .纖維蛋白溶解 在生理止血過程中，小血管內(nèi)的血凝塊常可成為血栓，填塞了這一段血管。出血停止、血管創(chuàng)傷愈合后，構(gòu)成血栓的血纖維可逐漸溶解，先形成一些穿過血