兒科病史采集和體格檢查-資料下載頁
2025-09-24 12:31本頁面
【正文】 記 錄 ? 重點(diǎn)突出而及時、準(zhǔn)確。 ? 反映病情變化、治療效果。 ? 對疾病認(rèn)識、處置的思維過程的動態(tài)表達(dá)。 ? 是否禁食，何時檢查； ? 如抗生素使用、停用、更換 ? 診療水平的表達(dá)，也是循證醫(yī)學(xué)的要求。 ? 鑒別診斷； ? 輔助檢查的選擇 第二十頁，共二十三頁。 再 入 院 記 錄 ? 主訴：本次住院的主訴，宜注明第幾次入院。 ? 第一次住院經(jīng)過：出入院日期、主訴、主要病情、重要檢查結(jié)果，治療及效果，出院診斷及醫(yī)囑。 ? 第一次出院后情況：前次出院后至此次入院前的情況。 ? 現(xiàn)病史：本次患病經(jīng)過，同住院病歷。 ? 個人史、過去史、家族史及生活環(huán)境：可省略，與上次住院時不同者應(yīng)補(bǔ)充。 ? 二次以上住院者，分別記錄每次住院及出院期間情況，其他各項要求同上。 第二十一頁，共二十三頁。 病 程 記 錄〔一〕 ? 個體化：應(yīng)結(jié)合病人具體情況 ? 有分析、有判斷、有總結(jié)地記錄； ? 不能成為“流水賬〞、“千篇一律〞。 ? 危重病人應(yīng)每天記錄，必要時數(shù)小時記錄一次 ? 慢性病人不必每天記錄〔新入院后連續(xù) 3天，每天記錄，以后根據(jù)病情 23天記錄 1次〕 ? 病情有變化時隨時記錄。 ? 階段小結(jié)：住院達(dá) 45周應(yīng)完成。 第二十二頁，共二十三頁。 內(nèi)容總結(jié) 概述。人文關(guān)心〔關(guān)心、尊重〕。不宜用診斷或檢查結(jié)果代替 舉例： “發(fā)熱咳嗽氣急＝肺炎。起病情況 —起病時間 緩急 有無誘因。伴隨病癥以及與鑒別診斷有關(guān)的陰性病癥。診療經(jīng)過 —何時何地就診 檢查。生長發(fā)育史 :體格發(fā)育 /智力發(fā)育。家庭及生活環(huán)境史〔遺傳、傳染病史〕。淺反射 /深反射。主訴：本次住院的主訴，宜注明第幾次入院。不能成為 “流水賬〞、 “千篇一律〞。階段小結(jié)：住院達(dá) 45周應(yīng)完成 第二十三頁，共二十三頁。
畢業(yè)設(shè)計相關(guān)推薦
鄂ICP備17016276號-1