兒科病史采集和體格檢查(參考版)
2024-10-03 12:31本頁面
【正文】 階段小結(jié)：住院達(dá) 45周應(yīng)完成 第二十三頁，共二十三頁。主訴：本次住院的主訴，宜注明第幾次入院。家庭及生活環(huán)境史〔遺傳、傳染病史〕。診療經(jīng)過 —何時何地就診 檢查。起病情況 —起病時間 緩急 有無誘因。人文關(guān)心〔關(guān)心、尊重〕。 第二十二頁，共二十三頁。 ? 危重病人應(yīng)每天記錄，必要時數(shù)小時記錄一次 ? 慢性病人不必每天記錄〔新入院后連續(xù) 3天，每天記錄，以后根據(jù)病情 23天記錄 1次〕 ? 病情有變化時隨時記錄。 第二十一頁，共二十三頁。 ? 個人史、過去史、家族史及生活環(huán)境：可省略，與上次住院時不同者應(yīng)補(bǔ)充。 ? 第一次出院后情況：前次出院后至此次入院前的情況。 再 入 院 記 錄 ? 主訴：本次住院的主訴，宜注明第幾次入院。 ? 是否禁食，何時檢查； ? 如抗生素使用、停用、更換 ? 診療水平的表達(dá)，也是循證醫(yī)學(xué)的要求。 ? 反映病情變化、治療效果。 第十九頁，共二十三頁。 其 他 要 求 ? 入院 24小時內(nèi)完成入院記錄。 ? 淺反射 /深反射 ? 肌力 /肌張力 ? 新生兒 /小嬰兒原始反射 ? 〔覓食、吸吮、握持、擁抱反射〕 ? 腦膜刺激征、病理征 第十七頁，共二十三頁。 入院病歷格式和要求 ? 腹部 ? 望診：腸型 /腸蠕動波 /臍部 ? 觸診：肝臟 /脾臟 /包塊 ? 叩診：鼓音 /濁音 /清音 /移動性濁音 /叩痛 ? 聽診：腸鳴音 /血管雜音 第十六頁，共二十三頁。 入院病歷格式和要求 ? 心臟 ? 望診：心前區(qū)是否隆起 /心尖搏動 ? 觸診：心尖搏動 /震顫 /心包摩擦感 ? 叩診：心濁音界大小 ? 聽診：心率 /心音 /心律 /雜音 /心包摩擦音 第十
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