【正文】 十一條【報(bào)銷時(shí)限及所需資料】 參保人應(yīng)在醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生之日（住院從出院日）起12個(gè)月內(nèi)提交以下資料辦理報(bào)銷手續(xù)： 轉(zhuǎn)出醫(yī)院轉(zhuǎn)診證明、蓋有就診醫(yī)院印章的門診病歷或住院病歷復(fù)印件、疾病診斷證明（門診）、出院診斷證明書或出院小結(jié)（住院）、費(fèi)用明細(xì)清單、原始收費(fèi)收據(jù)、用人單位證明和社會(huì)保障卡等資料。 第八十二條【異地定居退休人員的門診費(fèi)用處理】 本市戶籍參保人退休后長(zhǎng)期居住在其他地方的，經(jīng)本人申請(qǐng)，其醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶余額及按本辦法規(guī)定應(yīng)劃入個(gè)人賬戶的金額可轉(zhuǎn)入其長(zhǎng)期居住地的社保機(jī)構(gòu)；個(gè)人賬戶金額無法轉(zhuǎn)移的，經(jīng)本人申請(qǐng)，可一次性發(fā)放給本人，進(jìn)入其領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)金的銀行賬戶；之后其每月應(yīng)劃入個(gè)人賬戶的金額按月進(jìn)入其領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)金的銀行賬戶，不再享受本辦法第四十一條規(guī)定的待遇。 由市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按月支付養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇的非本市戶籍退休人員在其他地方長(zhǎng)期居住的，經(jīng)本人申請(qǐng)，其醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中劃入社區(qū)門診統(tǒng)籌基金的金額按月進(jìn)入其領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)金的銀行賬戶，不再享受本辦法第四十三條規(guī)定的待遇。 第八章監(jiān)督檢查 第八十三條【基金管理信息公開】 市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)基金的財(cái)務(wù)制度，并將醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支情況向社會(huì)公布。 第八十四條【外部監(jiān)督原則】 財(cái)政、審計(jì)部門依法對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支、結(jié)轉(zhuǎn)和管理情況進(jìn)行定期審計(jì)，并將審計(jì)結(jié)果向市社會(huì)保險(xiǎn)監(jiān)督委員會(huì)通報(bào)。 第八十五條【衛(wèi)生部門的監(jiān)管】 各級(jí)衛(wèi)生行政主管部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理，將執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合目標(biāo)管理的考核內(nèi)容，并與院長(zhǎng)任期目標(biāo)責(zé)任制掛鉤。 第八十六條【相關(guān)職能部門的監(jiān)管】 市價(jià)格管理部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店執(zhí)行國(guó)家、XX省、本市醫(yī)療服務(wù)和藥品價(jià)格政策的監(jiān)督。 市藥品監(jiān)督管理部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店藥品質(zhì)量的監(jiān)督。 第八十七條【醫(yī)療保險(xiǎn)專家委員會(huì)】 市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)設(shè)立醫(yī)療保險(xiǎn)專家委員會(huì)，開展下列工作： （一）為市勞動(dòng)保障部門依據(jù)本辦法制訂有關(guān)政策提供醫(yī)療方面的技術(shù)意見； （二）為市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督檢查提供技術(shù)指導(dǎo)，對(duì)監(jiān)督檢查中發(fā)生的醫(yī)療疑難問題提供專家意見； （三）為市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)設(shè)立醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病病種等提供專家意見； （四）對(duì)參保人與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因出院發(fā)生的爭(zhēng)議提供專家意見，對(duì)異常醫(yī)療費(fèi)用的合理性進(jìn)行全面評(píng)估； （五）市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)指派的其他醫(yī)療保險(xiǎn)工作。 醫(yī)療保險(xiǎn)專家委員會(huì)的工作經(jīng)費(fèi)列入市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的部門預(yù)算。 第八十八條【參保情況公開】 參保單位應(yīng)將醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳交情況每半年向職工公布。 參保單位和參保人有權(quán)向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)查詢本單位或本人的醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)、待遇給付等情況。 市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)為參保單位和參保人查詢提供便利。 第八十九條【社會(huì)監(jiān)督】 任何單位和個(gè)人有權(quán)檢舉、控告定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店、參保單位、參保人和市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)工作人員的違法、違規(guī)行為。 舉報(bào)內(nèi)容核實(shí)后，市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)從獎(jiǎng)勵(lì)經(jīng)費(fèi)中對(duì)署名檢舉人予以獎(jiǎng)勵(lì)，具體辦法另行制定。 第九十條【監(jiān)管要求】 市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的工作人員及聘請(qǐng)的醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督員應(yīng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店、參保單位、參保人的醫(yī)療保險(xiǎn)行為進(jìn)行監(jiān)督檢查。 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店不能按規(guī)定要求提供或者提供全部資料的，市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可拒付相應(yīng)的費(fèi)用。 市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)參保單位繳費(fèi)情況進(jìn)行檢查時(shí)，可以要求被檢查單位提供與繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)有關(guān)的用人情況、工資表、財(cái)務(wù)報(bào)表等資料；可以記錄、錄音、錄像、照相和復(fù)制有關(guān)資料，但應(yīng)當(dāng)為被檢查單位保密。 第九十一條【社會(huì)保障卡的管理】 參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，應(yīng)出示本人的社會(huì)保障卡。參保人丟失社會(huì)保障卡的，應(yīng)及時(shí)向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)掛失；掛失后補(bǔ)辦期間發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用的，可憑相關(guān)證件及單據(jù)到市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)報(bào)銷，其中門診醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)按本辦法的規(guī)定從其個(gè)人賬戶中扣減。 第九十二條【丟失社會(huì)保障卡的責(zé)任承擔(dān)】 參保人的社會(huì)保障卡丟失造成醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金損失的，市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可向醫(yī)療機(jī)構(gòu)或冒用人追償。 第九十三條【出院日期確定】 參保人和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因出院日期發(fā)生爭(zhēng)議的，均可向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)協(xié)調(diào)，市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可要求醫(yī)療保險(xiǎn)專家委員會(huì)提出專家意見，自申請(qǐng)協(xié)調(diào)之日起在7個(gè)工作日內(nèi)確定應(yīng)出院日期。 第九章法律責(zé)任 第九十四條【用人單位的法律責(zé)任】 用人單位未按規(guī)定繳交醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，按《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》和《勞動(dòng)保障監(jiān)察條例》的相關(guān)規(guī)定處理。 用人單位未按規(guī)定繳交醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，在此期間參保人發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由用人單位按本辦法的規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)予以支付；影響其連續(xù)參保年限、導(dǎo)致其醫(yī)療保險(xiǎn)待遇損失的，損失部分由用人單位按本辦法的規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)予以支付。 第九十五條【定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店違約的法律責(zé)任】 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店違反與社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)所簽訂協(xié)議的約定，按協(xié)議規(guī)定處理；涉嫌犯罪的，依法移送公安司法機(jī)關(guān)處理。 第九十六條【部門之間通報(bào)】 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店違反價(jià)格管理規(guī)定、藥品管理規(guī)定或醫(yī)療衛(wèi)生管理規(guī)定的，市價(jià)格管理部門、市藥品監(jiān)督管理部門、市衛(wèi)生管理部門按有關(guān)規(guī)定處理后，應(yīng)將處理結(jié)果及時(shí)向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)通報(bào)。 第九十七條【參保單位弄虛作假的法律責(zé)任】 參保單位為不符合我市醫(yī)療保險(xiǎn)參保范圍的人員辦理醫(yī)療保險(xiǎn)參保的，該參保人的醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系無效，已繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)分別退給參保單位和個(gè)人，同時(shí)，市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可對(duì)參保單位處以5000元以上10000元以下的罰款；對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金已支付的費(fèi)用，由市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)追回；涉嫌犯罪的，依法移送公安司法機(jī)關(guān)處理。 第九十八條【騙保的法律責(zé)任】 單位或個(gè)人騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的，由市勞動(dòng)保障部門責(zé)令返還，情節(jié)嚴(yán)重的，由市勞動(dòng)保障部門按騙取金額處以1倍以上3倍以下的罰款；涉嫌犯罪的，依法移送公安司法機(jī)關(guān)處理。 第九十九條【妨礙檢查的法律責(zé)任】 妨礙、阻撓市勞動(dòng)保障部門、市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)工作人員檢查和調(diào)查取證的，按照《中華人民共和國(guó)治安管理處罰法》的規(guī)定處理。 第一百條【社保經(jīng)辦人員的法律責(zé)任】 市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的工作人員濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊的，依法給予處分；涉嫌犯罪的，依法移送公安司法機(jī)關(guān)處理。 第一百零一條【行政復(fù)議和行政訴訟】 醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系行政相對(duì)人對(duì)市勞動(dòng)保障部門、市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)做出的具體行政行為不服的，可依法申請(qǐng)行政復(fù)議或提起行政訴訟。 第十章附則 第一百零二條【在校大學(xué)生參?！? 經(jīng)各級(jí)政府批準(zhǔn)設(shè)立的在深大專院校，其在冊(cè)學(xué)生可參照本辦法綜合醫(yī)療保險(xiǎn)、住院醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，由所在學(xué)校統(tǒng)一辦理參保手續(xù)，繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。 第一百零三條【企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療制度原則】 企業(yè)可按不超過職工工資總額的4%提取企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，用于支付企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，從職工福利費(fèi)中列支，具體辦法由市政府另行規(guī)定。 第一百零四條【特殊人員醫(yī)療保障】 離休人員和一至六級(jí)殘廢軍人（原二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人）的醫(yī)療保障辦法由市政府另行制定。 第一百零五條【原農(nóng)村城市化人員】 原農(nóng)村城市化人員以股份合作有限公司作為用人單位參加醫(yī)療保險(xiǎn)和繳費(fèi)。 第一百零六條【醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助辦法】 參保人因自付醫(yī)療費(fèi)用數(shù)額較大，造成生活水平低于本市最低生活保障水平，無力支付醫(yī)療費(fèi)用的，可向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)用于支付醫(yī)療費(fèi)用的專項(xiàng)補(bǔ)助，具體辦法由市勞動(dòng)保障部門會(huì)同財(cái)政、民政部門另行制定。 第一百零七條【配套管理辦法授權(quán)】 市勞動(dòng)保障部門可依據(jù)本辦法制訂醫(yī)療保險(xiǎn)配套管理辦法。 第一百零八條【在崗職工工資確定】 市上年度在崗職工月平均工資以市統(tǒng)計(jì)部門公布的數(shù)據(jù)為準(zhǔn)。本辦法中所指市上年度在崗職工月平均工資，上半年按上二年度本市在崗職工月平均工資計(jì)算，下半年按上年度本市在崗職工月平均工資計(jì)算。 第一百零九條【醫(yī)保年度】 本辦法所指醫(yī)療保險(xiǎn)年度為7月1日至次年6月30日。 第一百一十條【本數(shù)的規(guī)定】 本辦法所指以上、以下包含本數(shù)。 第一百一十一條【實(shí)行日期】 本辦法自2008年3月1日起施行，《XX市城鎮(zhèn)職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》、《XX市勞務(wù)工醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》同時(shí)廢止。 第39頁 共3