【正文】 賠 大量資料 天天更新 3） 核定車輛損失及賠款 ① 車輛損失 項目 、 損失程度 是否準確合理 。 ② 更換件是否進行 詢報價 ， 定損項目與報價項目是否一致 。 ③ 擬賠款金額是否與報價金額相符 。 4） 核定人身傷亡損失與賠款 ① 傷亡人員數(shù) 、 傷殘程度 是否與調(diào)查情況和證明相符 。 ② 人員 傷亡費用 是否合理 。 ③ 被撫養(yǎng)人口 、 年齡是否屬實 ， 生活費計算是否合理 。 5） 核定其他財產(chǎn)損失 應(yīng)根據(jù)照片和被保險人提供的有關(guān)貨物 、 財產(chǎn)發(fā)票 、 有關(guān)單證 ， 核實所確定的財產(chǎn)損失和損失物資殘值等是否合理 。 核 賠 大量資料 天天更新 6） 核定施救費用 審核涉及施救費用的有關(guān)單證和賠付金額 。 7） 審核賠付計算 審核賠付計算是否準確 ， 免賠率使用是否正確 ， 殘值是否扣除等 。 8）核賠權(quán)限 屬于本公司核賠權(quán)限的，審核完成后，核賠人員簽字并報領(lǐng)導(dǎo)審批。 屬于上級公司核賠的，核賠人員提出核賠意見，經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)簽字后，報上級公司核賠。 在完成各種核賠和審批手續(xù)后，轉(zhuǎn)入賠付結(jié)案程序。 核 賠 大量資料 天天更新 賠付結(jié)案 大量資料 天天更新 1） 業(yè)務(wù)人員根據(jù)核賠的審批金額 ， 填發(fā) 《 賠款通知書 》 及賠款收據(jù) ， 被保險人在收到 《 賠款通知書 》 后在賠款收據(jù)上簽章 ， 財會部門即可支付賠款 。 在 被保險人領(lǐng)取賠款時 ， 業(yè)務(wù)人員應(yīng)在保險單正 、 副本上加蓋 年 月 日出險 ， 賠款已付 字樣的印章 。 2） 被保險人領(lǐng)取賠款后 ， 業(yè)務(wù)人員按照 賠案編號 ， 輸錄《 保險車輛賠案結(jié)案登記 》 ， 同時在 《 報案 、 立案登記簿 》 備注欄中注明賠案編號與日期 ， 作為續(xù)保時是否給付無賠款優(yōu)待的依據(jù) 。 大量資料 天天更新 賠付結(jié)案時，應(yīng)進行理賠單據(jù)的清分： 一聯(lián) 賠款收據(jù)交 被保險人 ； 一聯(lián) 賠款收據(jù)連同一聯(lián)賠款計算書送 會計部門 作付款憑證； 一聯(lián) 賠款收據(jù)和一聯(lián)賠款計算書或賠案審批表，連同全案的其他材料作為 賠案案卷 。 大量資料 天天更新 理賠案卷應(yīng)按照 一案一卷 整理 、 裝訂 、 登記 、 保管 。 賠款案卷應(yīng) 單證齊全 ， 編排有序 ， 目錄清楚 ， 裝訂整齊 ，照片與原始單證應(yīng)粘貼整齊并附必要的說明 。 一般的理賠案卷單證包括 ： 賠款計算書 、 賠案審批表 、 出險通知書 、 汽車保險單及批單的抄件 、 事故責(zé)任認定書 、 事故調(diào)解書 、 判決書或其他出險證明文件 、 現(xiàn)場查勘報告 、 保險車輛定損協(xié)議書及其財產(chǎn)損失清單 、 詢報價單 、 第三者及車上人員傷亡的費用清單 、照片 、 有關(guān)原始單據(jù) 、 權(quán)益轉(zhuǎn)讓書 ， 以及 其他有關(guān)的證明與材料 等 。 大量資料 天天更新 1. 簡易賠案 實際工作中 ， 很多案件案情簡單 ， 出險原因清楚 ，保險責(zé)任明確 ， 事故金額低 ， 可在現(xiàn)場確定損失 。為簡化手續(xù) ， 方便客戶 ， 加快理賠速度 ， 根據(jù)實際情況可對這些案件實行簡易處理 ， 稱之為簡易賠案 。 特殊案件處理 大量資料 天天更新 實行簡易賠案處理的理賠案件必須應(yīng)同時具備以下條件： （ 1） 不涉及第三者 ， 只是保險人單方車輛損失的案件 。 （ 2） 車輛損失為保險條款列明的自然災(zāi)害和被保險人或其允許的合格駕駛員或約定駕駛員導(dǎo)致的損失 。 （ 3） 案情簡單 ， 出險原因清楚 ， 保險責(zé)任明確 ， 損失容易確定 。 （ 4） 車損部位可以一次核定 ， 且事故損失金額在 5000元以下 。 （ 5） 受損的零部件按照公司詢報價系統(tǒng)可準確定價 。 特殊案件處理 大量資料 天天更新 2 疑難案件 疑難案件分爭議案件和疑點案件兩種 。 爭議案件指保險人和被保險人對條款理解有異議或責(zé)任認定有爭議的案件 ， 實際操作中應(yīng)采用集體討論 、 聘請專家論證和向上級公司請示等方式解決 ，保證案件圓滿處理 。 特殊案件處理 大量資料 天天更新 疑點案件指賠案要素不完全 、 定損過程中存在疑點或與客戶協(xié)商不能達成一致的賠案 。 疑難案件調(diào)查采取四種形式： 首先由查勘定損人員對在查勘定損過程中發(fā)現(xiàn)的有疑點的案件 ， 通過認真詢問當事人和見證人并做好筆錄等方式進行調(diào)查 ， 對疑點問題必須調(diào)查落實； 其次是由客戶服務(wù)中心綜合崗對在賠案制作和審批過程中發(fā)現(xiàn)有疑點的案件 ， 通過熟悉案情 、 擬定調(diào)查方案 、 實施調(diào)查等步驟進行調(diào)查； 第三是由紀檢監(jiān)察部門或?qū)ｉT人員對群眾舉報的騙賠 、錯賠案件和虛假賠案進行調(diào)查； 第四是由客戶服務(wù)中心綜合崗對重大傷人案件調(diào)查 。 特殊案件處理 大量資料 天天更新 3 注銷案件 注銷案件指保險車輛發(fā)生保險責(zé)任范圍內(nèi)的事故 ， 被保險人報案 、 立案后未行使保險金請求權(quán)致使案件失效注銷的案件 。 分為超出索賠時效注銷和主動聲明放棄索賠權(quán)利注銷兩種情況 。 對超出索賠時效注銷 ， 即被保險人知道保險事故發(fā)生之日起 2年內(nèi)未提出索賠申請的案件 ， 由業(yè)務(wù)處理中心在 2年期滿前 10天發(fā)出 《 機動車輛保險結(jié)案催告 、 注銷通知書 》 。 被保險人仍未索賠的 ， 案件報業(yè)務(wù)管理部門后予以注銷處理 。 對主動聲明放棄索賠權(quán)利注銷的案件 ， 在業(yè)務(wù)處理中心發(fā)出 《 機動車輛保險結(jié)案催告 、 注銷通知書 》 后 ， 由被保險人在回執(zhí)欄簽署放棄索賠權(quán)利意見 。 案件報業(yè)務(wù)管理部門后予以注銷處理 。 特殊案件處理 大量資料 天天更新 4 拒賠案件 對有些案件 ， 根據(jù) 《 保險法 》 、 《 機動車輛保險條款 》 等有關(guān)規(guī)定不屬于賠償范圍的 ， 保險公司應(yīng)予以拒賠 。 拒賠的案件必須具有確鑿的證據(jù)和充分的理由 。 拒賠前 ， 應(yīng)向被保險人明確說明原因 ， 認真聽取意見并向被保險人做好解釋 。 拒賠分立案前拒賠和立案后拒賠 。 立案前拒賠是指受理報案時 ， 根據(jù)查閱的底單信息 ， 對于超出保險期限 、 未投保險種出險等明顯不屬于保險責(zé)任的情形 ， 明確告知報案人拒賠理由的拒賠案件 。 立案后拒賠是指案件確立后 ， 由客戶服務(wù)中心查勘定損人員經(jīng)查勘后發(fā)現(xiàn)不屬于保險責(zé)任 ， 或由業(yè)務(wù)處理中心在賠款理算過程中發(fā)現(xiàn)不屬于理賠責(zé)任 ， 并經(jīng)業(yè)務(wù)管理部門最終審批確定應(yīng)拒賠的案件 ， 給于拒賠處理 。 特殊案件處理 大量資料 天天更新 5 預(yù)付案件 預(yù)付案件是指某些特殊案件需要預(yù)付部分賠款 。 常見預(yù)付案件包括兩種情況：可確定最低金額預(yù)付案件和重大賠案預(yù)付案件 。 可確定最低金額預(yù)付案件是指根據(jù) 《 保險法 》 的規(guī)定 ， 保險人自收到賠償或者給付保險金的請求和有關(guān)證明 、 資料之日起六十日內(nèi) ， 對其賠償或者給付保險金的數(shù)額不能確定的 ， 應(yīng)當根據(jù)已有證明和資料可以確定的最低數(shù)額先予支付；待保險人最終確定賠償或者給付保險金的數(shù)額后 ， 再支付相應(yīng)的差額部分 。 重大賠案預(yù)付案件是指傷亡慘重 、 社會影響面大 ， 被保險人無力承擔(dān)損失的重大案件 ， 經(jīng)審核確定為保險責(zé)任 ， 但賠款金額暫不能確定的 ， 可在估計賠償金額的一定比例范圍內(nèi)先行預(yù)付 ， 最終確定賠償金額后 ， 支付相應(yīng)差額 。 特殊案件處理 大量資料 天天更新 6 代位追償案件 代位追償案件是指在汽車保險中 ， 由于第三者過錯致使保險標的發(fā)生保險責(zé)任范圍內(nèi)的損失 ， 保險人按照保險合同給付了保險金后 ， 依法取得向?qū)p失負有責(zé)任的第三者進行追償權(quán)利的案件 。 代位追償案件的實施原則是： （ 1） 代位追償必須是發(fā)生在保險責(zé)任范圍內(nèi)的事故 。 （ 2） 代位追償是 《 保險法 》 和 《 機動車輛保險條款 》 規(guī)定的保險人的權(quán)利 ，根據(jù)權(quán)利義務(wù)對等的原則 ， 代位追償?shù)慕痤~應(yīng)在保險金額范圍內(nèi) ， 根據(jù)實際情況接受被保險人全部或部分權(quán)益轉(zhuǎn)讓 。 （ 3） 履行代位追償以后 ， 追償工作必須注意債權(quán)債務(wù)的法律時效問題 。 特殊案件處理 大量資料 天天更新 7 損余物資處理 損余物資處理是指對車損換件 、 全損殘值和盜搶追回車輛等的處理 特殊案件處理 大量資料 天天更新 車險理賠監(jiān)督 外部監(jiān)督：主要是保監(jiān)會或者行業(yè)公會（協(xié)會）的監(jiān)督。 優(yōu)點：真正形成壓力； 可塑造企業(yè)形象，增強消費者信任。 內(nèi)部監(jiān)督：主要是內(nèi)部建立監(jiān)控和管理體系對業(yè)務(wù)、 財務(wù)和審計進行的監(jiān)督。 理賠工作的監(jiān)督管理 大量資料 天天更新 賠案周期，指從保險事故發(fā)生到保險公司向被保險人 支付賠款的期間。 分事故外部處理期間和公司內(nèi)部處理期間。 外部處理 —— 有關(guān)部門對于一起交通事故的處理期間。 內(nèi)部處理 —— 指接索賠資料后，進行理算和處理的周期， 取決于保險公司的內(nèi)部管理水平。 理賠工作的監(jiān)督管理 大量資料 天天更新 賠案周期的 因素 影響因素：外部因素和內(nèi)部因素。 外部因素 —— 非公司因素，是事故處理部門的處理周期。 內(nèi)部因素 —— 公司因素，是理賠、核賠和劃付賠款的周期。 應(yīng)建立各環(huán)節(jié)工作時限制度、監(jiān)督和責(zé)任追究等管理機制。 應(yīng)提高理賠員業(yè)務(wù)水平，避免效率低； 應(yīng)加強理賠員職業(yè)道德培養(yǎng)，增強服務(wù)意識。 理賠工作的監(jiān)督管理 大量資料 天天更新 ①未決賠案的管理程序 包括立案、撤案和結(jié)案三個環(huán)節(jié)。 首先，加強立案管理。不正確做法：報案等同于立案。 其次，加強撤案管理。 第三，應(yīng)加強結(jié)案管理。 ②未決賠案存在原因 分為兩類：一類：正常原因 另一類：非正常原因 應(yīng)加強非正常原因造成的未決賠案管理。 非正常原因包括管理問題、技術(shù)問題以及服務(wù)質(zhì)量問題 理賠工作的監(jiān)督管理 大量資料 天天更新 ①定期檢查制度 即由公司職能部門定期對經(jīng)營單位進行全面業(yè)務(wù)檢查 內(nèi)容：查勘、理算、案件管理和賠款支付等工作。 ②專項檢查制度 指根據(jù)經(jīng)營中發(fā)現(xiàn)的問題，對于某一類工作進行專門檢查。 ③案件回訪制度 是針對某些特定客戶群或特殊類型案件，理賠結(jié)束后回訪。 如重大案件或投訴案件，在結(jié)案后，可進行回訪。 ④客戶滿意度調(diào)查制度 指對被保人問卷調(diào)查，了解被保人對公司工作的滿意程度。 通過對回收問卷的統(tǒng)計分析，發(fā)現(xiàn)問題，改善服務(wù)水平。 理賠工作的監(jiān)督管理 大量資料 天天更新 車險理賠指標控制 指一定時期內(nèi)保險賠款支出與保費收入的比率。 包括理賠周期、立案率、結(jié)案率等。 理賠周期指當年結(jié)案案件從報案到結(jié)案的平均時間。 立案率指當年立案件數(shù)與當年有效報案數(shù)的比例。 結(jié)案率指當年已結(jié)案件數(shù)占已結(jié)案件件數(shù)與未決賠案件數(shù)總量的比例。 可依據(jù)初始估損金額與理算定損金額的差異程度進行考核。 有時保險估價與核價不一致。 大量資料 天天更新 、了解索賠程序 出險通知 → 配合查勘 → 提出索賠 → 領(lǐng)取賠款 → 權(quán)益轉(zhuǎn)讓 、運用索賠權(quán)利 、索賠注意事項