【正文】 危重病人支持模式的改變 ? 危重病人單純使用 TPN并發(fā)癥高、維持營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)差，而腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施又有一定困難，且有能量與蛋白質(zhì)供給不足的特點(diǎn)。 ? 對(duì)危重病人而言，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的藥理和治療作用大于 TPN，因此認(rèn)為未來(lái)營(yíng)養(yǎng)支持的主要方式是腸內(nèi)與腸外營(yíng)養(yǎng)同時(shí)應(yīng)用。 營(yíng)養(yǎng)支持方式的轉(zhuǎn)換 TPN PN+EN EN 口服 營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)需要量的變化 營(yíng)養(yǎng)過(guò)低是指每天提供的蛋白質(zhì)與熱量低于基礎(chǔ)能量消耗。 營(yíng)養(yǎng)過(guò)低對(duì)胃腸道的危害表現(xiàn)為：1）作為體內(nèi)臟器的一部分，胃腸道也缺乏營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)； 2）作為胃腸道本身，則缺乏腸腔內(nèi)營(yíng)養(yǎng)素。而腸腔內(nèi)營(yíng)養(yǎng)素有物理刺激、促進(jìn)局部胃腸道激素釋放、黏膜營(yíng)養(yǎng)、改善腸道血供、刺激自主神經(jīng)系統(tǒng)等重要作用。 營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)需要量的變化 ? 營(yíng)養(yǎng)過(guò)低對(duì)免疫系統(tǒng)的危害主要表現(xiàn)在：缺乏蛋白質(zhì)會(huì)抑制循環(huán)中抗體的生成與分泌，細(xì)胞免疫受抑制。 ? 脂肪缺乏，尤其是必需脂肪酸的缺乏，會(huì)導(dǎo)致花生四烯酸的合成減少，從而導(dǎo)致免疫調(diào)控物質(zhì)合成減少，最終引起免疫調(diào)控受抑制。 營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)需要量的變化 ? 而能量與蛋白質(zhì)缺乏可引起 IgA、巨噬細(xì)胞、補(bǔ)體系統(tǒng)、抗體和細(xì)胞因子闡生減少。 ? 微量元素缺乏，如鋅的缺乏則會(huì)導(dǎo)致 T和B細(xì)胞的增生障礙。 ? 營(yíng)養(yǎng)過(guò)低會(huì)影響傷口的愈合。 營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)需要量的變化 ? 所謂過(guò)多提供營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)是指每天提供給危重病人的總能量高于人體靜息能量消耗的 。 ? 營(yíng)養(yǎng)過(guò)高的危害可導(dǎo)致嚴(yán)重的代謝紊亂，如高血糖、 CO2升高等前面提到過(guò)的并發(fā)癥。 ? 過(guò)高的營(yíng)養(yǎng)也會(huì)加重循環(huán)系統(tǒng)的負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致心功能不全。 ? 在提供過(guò)高營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)時(shí)，機(jī)體還需要額外的胰島素與磷等物質(zhì)。 營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)需要量的變化 近幾年來(lái) ， 營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)供給量總的趨勢(shì)是非蛋白質(zhì)熱量與蛋白質(zhì)的供給總量在逐漸降低 ， 即非蛋白質(zhì)熱量為 2535Kcal/kg/d， 蛋白質(zhì) 比例為蛋白質(zhì) 1520%,糖 40%50%,脂肪 20%40%. 免疫營(yíng)養(yǎng) 要改善病人的免疫功能無(wú)疑首先需要控制、消除原發(fā)病，在此基礎(chǔ)上以求改善免疫功能。 當(dāng)前，可將免疫功能概括為三個(gè)方面： 一是 細(xì)胞的防御功能 (cellular defence function) 二是 局部或全身的炎癥反應(yīng) (local or systemic response)； 三是 腸粘膜屏障功能 (mucosal barrier function)。免疫營(yíng)養(yǎng)是在原標(biāo)準(zhǔn)配方的基礎(chǔ)上增加某些營(yíng)養(yǎng)物，以促進(jìn)機(jī)體的免疫功能，主要的添加物為精氨酸、谷氨酰胺、 ω 3脂肪酸、核酸、膳食纖維等。 谷氨酰胺 ? 谷氨酰胺 (glutamin, Gln) 是小腸和結(jié)腸細(xì)胞更加重要的能源 。 ? 提供 Gln還可增強(qiáng)淋巴細(xì)胞功能 , 增加分泌型抗體 IgA的產(chǎn)生 ,進(jìn)而增強(qiáng)腸粘膜的屏章功能 ,阻止腸道細(xì)菌經(jīng)腸粘膜侵入 .。 肌肉谷氨酰胺水平下降： 肌肌肉 肉 肌肉谷氨酰胺水平下降： 應(yīng)激狀態(tài)下： 下降的程度和時(shí)間與應(yīng)激程度成正比 谷氨酰胺的下降持續(xù) 20－ 30天 骨骼肌的代謝紊亂將持續(xù) 3－ 4周 肌肉游離谷氨酰胺減少至正常的 2050% ? 谷氨酰胺是分解代謝狀態(tài)下氮的來(lái)源 ? 分解代謝時(shí)肌肉谷氨酰胺庫(kù)顯著減少 ? 補(bǔ)充足夠的谷氨酰胺對(duì)于維持肌肉谷 氨酰胺庫(kù)和改善氮平衡是必需的 ? 補(bǔ)充力肽使肌肉蛋白質(zhì)的合成增加 2倍 谷氨酰胺支持免疫功能 ? 谷氨酰胺是免疫細(xì)胞增殖重要能量來(lái)源 ? 免疫細(xì)胞對(duì)谷氨酰胺的利用大于葡萄糖 ? 通過(guò)刺激 T細(xì)胞釋放 IL2促進(jìn) T細(xì)胞的增殖 ? 刺激巨噬細(xì)胞分泌免疫重要調(diào)節(jié)因子 IL1 ?谷氨酰胺是腸道最重要的能量來(lái)源 ?分解代謝時(shí)腸道對(duì)谷氨酰胺的需求顯著增加 ?補(bǔ)充足夠的谷氨酰胺 /力肽能維持腸道功能 ?保持或修復(fù)腸道的形態(tài)結(jié)構(gòu) ?維持腸道正常的通透性 ,防治細(xì)菌移位 ?對(duì)于腸道損傷的治療是有效并且經(jīng)濟(jì)的 ? 谷氨酰胺是維持免疫細(xì)胞增殖和功能的 能量來(lái)源 ? 生理水平的谷氨酰胺是免疫細(xì)胞增殖和 保持正常免疫功能的前提 ? 補(bǔ)充充足的谷氨酰胺能提高免疫功 能 , 從而有利于改善病人的預(yù)后 谷氨酰胺對(duì)腫瘤細(xì)胞的作用 ? 谷氨酰胺是腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)的主要能量來(lái)源 ? 進(jìn)展期腫瘤伴有肌肉谷氨酰胺和谷胱甘肽 (GSH)合成的減少 ? 但補(bǔ)充谷氨酰胺 /力肽不會(huì)刺激腫瘤的增長(zhǎng) 而且能改善腫瘤的治療效果 ?防治機(jī)體急性和慢性的放射性損傷 ,保護(hù) 腸道完整性 ,避免毒素和細(xì)菌移位 ?改善腫瘤病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài) ,增強(qiáng)機(jī)體免疫力 因此 ,為腫瘤病人補(bǔ)充足夠的谷氨酰胺 /力肽 是進(jìn)展期腫瘤所必需的。 臨床作用小結(jié) 通過(guò)給分解代謝病人補(bǔ)充必需的谷氨酰胺 力肽能有效地 ? 改善氮平衡 ,促進(jìn)肌肉蛋白合成 ? 維持腸道的完整性 ? 支持免疫功能 ? 改善腫瘤治療效果 因此谷氨酰胺的補(bǔ)充將明顯改善分解 代謝病人的臨床預(yù)后 ? 降低外科風(fēng)險(xiǎn) ? 減少手術(shù)后并發(fā)癥 ? 促進(jìn)疾病康復(fù) 縮短住院時(shí)間既具有顯著的醫(yī)療效果又具有明顯的經(jīng)濟(jì)價(jià)值 結(jié) 論 胃腸道損害的機(jī)理 全身性因素 局部因素 絨毛損害 粘膜屏障破壞 粘膜通透性增加 細(xì)菌、毒素移位 全身反應(yīng) 高代謝、發(fā)熱 蛋白分解加速 瘦組織群減少 如持續(xù)存在 多器官功能衰竭 Gln修復(fù) 生長(zhǎng)激素 ? 重組人生長(zhǎng)激素（ rhGH）可促進(jìn)創(chuàng)面和傷口的愈合。 ? 促進(jìn)肝細(xì)胞合成白蛋白。 ? 促進(jìn)腸粘膜細(xì)胞對(duì) Gln的攝取，降低腸道粘膜的滲透性，減少腸道菌群移位。 精氨酸 ? 促進(jìn)蛋白質(zhì)合成。 ? 調(diào)節(jié)免疫功能。 ? 保護(hù)胃粘膜和減少腸道細(xì)菌移位的作用，達(dá)到強(qiáng)化 EN和 PN的效果。 膳食纖維 ? 根據(jù)膳食纖維對(duì)胃腸道的作用可分為兩類 ： ? 一是富含細(xì)胞壁成分和木質(zhì)素的纖維 ,不易被結(jié)腸內(nèi)的細(xì)菌酵解 ,由于其易吸收水分 ,這類纖維可增加糞便體積 ,通過(guò)刺激蠕動(dòng)以減少糞便在結(jié)腸內(nèi)的停留時(shí)間 。 ? 二是富含阿拉伯木聚糖或糖醛酸 (如果膠 )的纖維 ,此類纖維可迅速完整地被結(jié)腸內(nèi)的厭氧菌群所分解 .這個(gè)酵解過(guò)程的終產(chǎn)物中最重要的為短鏈脂肪酸 (SCFA).。