【正文】 黏膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)與功能的完整性 ,從而有防止腸道細(xì)菌易位的作用 .無導(dǎo)管敗血癥的顧慮 . ,應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)的病人體重增長和氮潴留均優(yōu)于 TPN. ,使用簡單 ,易于管理 ,費(fèi)用低廉 . 適應(yīng)證 如 : 短腸綜合癥 、 胃腸道瘺 、 炎性腸道疾病 、 胰腺疾病 如 : 腫瘤化療 /放療的輔助治療 圍手術(shù)期的營養(yǎng)補(bǔ)充 燒傷與創(chuàng)傷 中樞神經(jīng)系統(tǒng)紊亂 心血管疾病 :肝臟功能不全 、 腎臟功能不全 EN的種類 要素飲食： 以氨基酸或短肽提供氮源 整蛋白飲食： 以整蛋白提供氮源 腸內(nèi)營養(yǎng)的輸入途徑 鼻胃插管喂養(yǎng) 空腸造口喂養(yǎng) 喂養(yǎng)方式 一次性投給 間歇重力滴注 連續(xù)輸注 并發(fā)癥 誤吸 腹瀉與便秘： 滲透壓 脂肪不耐受 細(xì)菌污染 溫度不適 水電解質(zhì)平衡失調(diào) 血糖紊亂 危重病人支持模式的改變 ? 腸道粘膜的營養(yǎng) 30%來自動脈血液供應(yīng)， 70%來自腸腔內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)。 營養(yǎng)物質(zhì)需要量的變化 ? 營養(yǎng)過低對免疫系統(tǒng)的危害主要表現(xiàn)在：缺乏蛋白質(zhì)會抑制循環(huán)中抗體的生成與分泌，細(xì)胞免疫受抑制。 ? 在提供過高營養(yǎng)物質(zhì)時(shí)，機(jī)體還需要額外的胰島素與磷等物質(zhì)。 ? 促進(jìn)肝細(xì)胞合成白蛋白。 ? 二是富含阿拉伯木聚糖或糖醛酸 (如果膠 )的纖維 ,此類纖維可迅速完整地被結(jié)腸內(nèi)的厭氧菌群所分解 .這個(gè)酵解過程的終產(chǎn)物中最重要的為短鏈脂肪酸 (SCFA).。 肌肉谷氨酰胺水平下降： 肌肌肉 肉 肌肉谷氨酰胺水平下降： 應(yīng)激狀態(tài)下： 下降的程度和時(shí)間與應(yīng)激程度成正比 谷氨酰胺的下降持續(xù) 20－ 30天 骨骼肌的代謝紊亂將持續(xù) 3－ 4周 肌肉游離谷氨酰胺減少至正常的 2050% ? 谷氨酰胺是分解代謝狀態(tài)下氮的來源 ? 分解代謝時(shí)肌肉谷氨酰胺庫顯著減少 ? 補(bǔ)充足夠的谷氨酰胺對于維持肌肉谷 氨酰胺庫和改善氮平衡是必需的 ? 補(bǔ)充力肽使肌肉蛋白質(zhì)的合成增加 2倍 谷氨酰胺支持免疫功能 ? 谷氨酰胺是免疫細(xì)胞增殖重要能量來源 ? 免疫細(xì)胞對谷氨酰胺的利用大于葡萄糖 ? 通過刺激 T細(xì)胞釋放 IL2促進(jìn) T細(xì)胞的增殖 ? 刺激巨噬細(xì)胞分泌免疫重要調(diào)節(jié)因子 IL1 ?谷氨酰胺是腸道最重要的能量來源 ?分解代謝時(shí)腸道對谷氨酰胺的需求顯著增加 ?補(bǔ)充足夠的谷氨酰胺 /力肽能維持腸道功能 ?保持或修復(fù)腸道的形態(tài)結(jié)構(gòu) ?維持腸道正常的通透性 ,防治細(xì)菌移位 ?對于腸道損傷的治療是有效并且經(jīng)濟(jì)的 ? 谷氨酰胺是維持免疫細(xì)胞增殖和功能的 能量來源 ? 生理水平的谷氨酰胺是免疫細(xì)胞增殖和 保持正常免疫功能的前提 ? 補(bǔ)充充足的谷氨酰胺能提高免疫功 能 , 從而有利于改善病人的預(yù)后 谷氨酰胺對腫瘤細(xì)胞的作用 ? 谷氨酰胺是腫瘤細(xì)胞生長的主要能量來源 ? 進(jìn)展期腫瘤伴有肌肉谷氨酰胺和谷胱甘肽 (GSH)合成的減少 ? 但補(bǔ)充谷氨酰胺 /力肽不會刺激腫瘤的增長 而且能改善腫瘤的治療效果 ?防治機(jī)體急性和慢性的放射性損傷 ,保護(hù) 腸道完整性 ,避免毒素和細(xì)菌移位 ?改善腫瘤病人營養(yǎng)狀態(tài) ,增強(qiáng)機(jī)體免疫力 因此 ,為腫瘤病人補(bǔ)充足夠的谷氨酰胺 /力肽 是進(jìn)展期腫瘤所必需的。 ? 營養(yǎng)過高的危害可導(dǎo)致嚴(yán)重的代謝紊亂，如高血糖、 CO2升高等前面提到過的并發(fā)癥。 營養(yǎng)過低對胃腸道的危害表現(xiàn)為：1）作為體內(nèi)臟器的一部分，胃腸道也缺乏營養(yǎng)物質(zhì)； 2）作為胃腸道本身，則缺乏腸腔內(nèi)營養(yǎng)素。 腸道粘膜屏障 Mucosal Barrier of GI Tract ? 腔內(nèi)屏障 ： – 化學(xué)物質(zhì)：胃酸、胃蛋白酶、膽鹽、乳鐵蛋白、溶酶體 – 機(jī)械因素：如運(yùn)動和粘液 – 細(xì)菌因素：如正常菌群的產(chǎn)物 ? 免疫屏障 ： IgA, GALT,枯否氏細(xì)胞 ? 生物屏障 ：正常菌群 ? 腸道粘膜上皮屏障 腸粘膜本身的包括粘膜上皮細(xì)胞、基底膜、淋巴管壁和靜脈管壁在病理因素下造成 粘膜通透性增加 ，結(jié)構(gòu)破壞是細(xì)菌移位的基本原因 腸粘膜屏障功能障礙 腸腔細(xì)菌、內(nèi)毒素易位 外來侵害 （感染、休克、創(chuàng)傷等 ） 全身炎癥應(yīng)答綜合征（ SIRS） 多器官功能障礙綜合征（ MODS） 多系統(tǒng)器官衰竭（ MSOF） 腸道粘膜屏障 Mucosal Barrier of GI Tract 腸道屏障受損 長期禁食病人會導(dǎo)致腸上皮絨毛萎縮 ,變稀 ,皺折變平 ,腸壁變薄使 , 腸道的屏障結(jié)構(gòu)受損 。即 1g氮比 150200卡熱 ，高代謝時(shí)，應(yīng)為 1： 100150。 營養(yǎng)支持時(shí)間較長時(shí)應(yīng)設(shè)法應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)。 病人的胃腸功能是否紊亂。 BCM=Ke 。它可通過放免法直接測定， 也可通過總鐵結(jié)合力(Total iron binding capacity， TIBC)推算，轉(zhuǎn)鐵蛋白 =( TIBC)43。 混合性營養(yǎng)不良 由于長期營養(yǎng)不良上述兩種情況同時(shí)存在時(shí) ,則表現(xiàn)為既有低蛋白血癥 ,又有各項(xiàng)人體測量指標(biāo)低下 ,這是一種 最為嚴(yán)重的 ,危及生命的營養(yǎng)不良 , 骨個(gè)肌與內(nèi)臟蛋白質(zhì)均下降 ,內(nèi)源脂肪與蛋白質(zhì)儲備空虛 ,多器官功能受損 , 感染與并發(fā)癥的發(fā)生律均高 .這種病人常見于 晚期腫瘤和消化道瘺 的情況 . 二、營養(yǎng)評價(jià)的方法 1. 體重 :如果在 12周內(nèi)體重下降 10%,一般是由于體液的丟失引起 . 但如果在 13個(gè)月內(nèi)體重下降了 10%,則大多是由于營養(yǎng)不良而造成的脂肪和肌肉的丟失 ,下降的越多 ,丟失的越多 ,營養(yǎng)不良就越嚴(yán)重 .通常的估價(jià)如下 : 實(shí)際體重 /既往體重 : 90% 無營養(yǎng)不良 80 90% 輕度營養(yǎng)不良 60 80% 中度營養(yǎng)不良