【正文】 到了限制 。 ? 特別要重視控制感染。如果病人由于 : ? 疾病或創(chuàng)傷不能進(jìn)食； ? 進(jìn)食后不能吸收； ? 可進(jìn)一般飲食但消耗量大營養(yǎng)攝入相對不足。 臨床營養(yǎng)狀態(tài)評價(jià) 營養(yǎng)不良的分類 營養(yǎng)不良主要有三類 蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良 (Kwashiorkorlike,惡性營養(yǎng)不良 ) 蛋白質(zhì) 能量營養(yǎng)不良 (Marasmus,消瘦 ) 混合性營養(yǎng)不良 蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良 ? 當(dāng)?shù)鞍踪|(zhì)攝入不足或丟失過多 ,而熱卡攝入正常時(shí) ,病人表現(xiàn)為 低蛋白血癥 , 主要是 血清白蛋白和運(yùn)鐵蛋白的濃度下降 ,機(jī)體的 細(xì)胞免疫功能受損 ,總淋巴細(xì)胞不正常 。 混合性營養(yǎng)不良 由于長期營養(yǎng)不良上述兩種情況同時(shí)存在時(shí) ,則表現(xiàn)為既有低蛋白血癥 ,又有各項(xiàng)人體測量指標(biāo)低下 ,這是一種 最為嚴(yán)重的 ,危及生命的營養(yǎng)不良 , 骨個(gè)肌與內(nèi)臟蛋白質(zhì)均下降 ,內(nèi)源脂肪與蛋白質(zhì)儲備空虛 ,多器官功能受損 , 感染與并發(fā)癥的發(fā)生律均高 .這種病人常見于 晚期腫瘤和消化道瘺 的情況 . 二、營養(yǎng)評價(jià)的方法 1. 體重 :如果在 12周內(nèi)體重下降 10%,一般是由于體液的丟失引起 . 但如果在 13個(gè)月內(nèi)體重下降了 10%,則大多是由于營養(yǎng)不良而造成的脂肪和肌肉的丟失 ,下降的越多 ,丟失的越多 ,營養(yǎng)不良就越嚴(yán)重 .通常的估價(jià)如下 : 實(shí)際體重 /既往體重 : 90% 無營養(yǎng)不良 80 90% 輕度營養(yǎng)不良 60 80% 中度營養(yǎng)不良 60% 重度營養(yǎng)不良 機(jī)體脂肪儲存的測定 測定上肢皮下脂肪厚度， (Triceps Skinfold thickness， TSF) TSF做為機(jī)體儲存脂肪的一個(gè)間接指標(biāo)，可以反映機(jī)體的營養(yǎng)狀態(tài)。 1)上臂中部周徑 (MAC)與上臂中部肌肉周徑 (AMC)測定 MAC測量部位與 TSF同 . AMC=MACTSF ，女性 。它可通過放免法直接測定， 也可通過總鐵結(jié)合力(Total iron binding capacity， TIBC)推算，轉(zhuǎn)鐵蛋白 =( TIBC)43。 氮平衡 = 24小時(shí)攝入氮 24小時(shí)總氮丟失量 (24小時(shí)攝入氮 =蛋白質(zhì)攝入量 g247。 BCM=Ke 。 機(jī)體免疫狀態(tài)的測定 : (1)淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù) : 正常 2023/mm3，營養(yǎng)不良時(shí)減少。 病人的胃腸功能是否紊亂。 營養(yǎng)支持方法選擇應(yīng)用的原則 腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)兩者之間應(yīng)優(yōu)先選擇腸內(nèi)營養(yǎng)。 營養(yǎng)支持時(shí)間較長時(shí)應(yīng)設(shè)法應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)。 具體情況如下： 腸瘺 腸梗阻 短腸綜合癥 : 手術(shù)切除 70%以上小腸的病人在術(shù)后均使用 TPN, 如果切除達(dá)到 80%以上者 ,則要終生應(yīng)用 TPN技術(shù)維持生命 . 腹腔及腹膜后的化膿感染 炎性腸道疾病 : 口炎性腹瀉 ,廣泛的克隆氏病 ,嚴(yán)重的放射性腸炎 ,小腸及大腸的炎性疾病 .各種原因引起的嚴(yán)重腹瀉 .頑固性的嘔吐 . 二、 TPN的適應(yīng)癥 嚴(yán)重外傷，復(fù)合傷 ,多發(fā)性的創(chuàng)傷 ,大型手術(shù)后 ,燒傷 營養(yǎng)不良病人的術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后支持 惡性腫瘤病人化療，放療有嚴(yán)重胃腸道反應(yīng) 早產(chǎn)新生兒伴先天性腸道閉鎖 肝、腎功能衰竭 1應(yīng)用呼吸機(jī)的病人 1中 ,重型的胰腺炎 ,急性出血壞死性胰腺炎 . 1不能進(jìn)食同時(shí)伴有 MOF的病人 . TPN的成份及需要量 TPN應(yīng)當(dāng)提供足量所有的營養(yǎng)成份 ,并且和普通食物盡可能相同的比例 .因此 ,包括氨基酸 ,碳水化合物 ,脂肪 ,維生素 ,電解質(zhì) ,微量元素和水 . 足夠的熱量，其數(shù)量決定于病人的基礎(chǔ)代謝及病情的需要， 基礎(chǔ)需要可根據(jù)下列公式計(jì)算。即 1g氮比 150200卡熱 ，高代謝時(shí)，應(yīng)為 1： 100150。但外周靜脈輸注 TPN液 ,常受到液體濃度 ,酸堿度及滲透壓的影響 ,易發(fā)生靜脈炎 , 靜脈栓塞乃至靜脈閉塞硬化 .常不能滿足需要 . 中心靜脈 :脈管徑粗 ,血流快輸入的液體可很快被稀釋不引起血管壁的刺激 ,不受液體濃度及速度的限制 保證機(jī)體對熱量及營養(yǎng)物質(zhì)的需要 . 腔靜脈置管途徑 : TPN治療中的并發(fā)癥 與導(dǎo)管有關(guān)的并發(fā)癥及處理 : 空氣栓塞 動脈損傷 血?dú)庑? 胸腔積水 鎖骨下靜脈撕裂 中心靜脈及心臟穿孔 神經(jīng)損傷 心律紊亂 ,心臟驟停 TPN治療中的并發(fā)癥 2 、 感 染 性 并 發(fā) 癥 及 處 理 導(dǎo)管入口部蜂窩織炎 導(dǎo)管阻塞及靜脈血栓形成 導(dǎo)管敗血癥 TPN治療中的并發(fā)癥 代謝并發(fā)癥 : ① 糖代謝紊亂 (NHDC) 或稱高糖高滲性非酮癥性昏迷 (HHNC) 由于突然中斷輸入高濃度的葡萄糖 ,而胰島素半衰期較長所致 (反跳性低血糖 ) TPN治療中的并發(fā)癥 ② 脂肪代謝紊亂 必需脂肪酸包括亞油酸即十八碳二烯酸 ,亞麻酸即十八碳三烯酸 , 花生四烯酸即二十碳四烯酸 ,二十碳五烯酸 ,二十碳六烯酸等 , 必需脂肪酸缺乏時(shí)可最突出的癥狀是面 ,胸部出現(xiàn)濕疹樣皮炎 ,同時(shí)可有腹瀉 ,皮膚干燥 ,增厚 ,脫發(fā) ,傷口愈合延遲 ,血膽固醇下降 ,血小板減少 ,貧血 ,紅細(xì)胞脆性增加等 . 輸入脂肪乳劑過快或總量過多可引起發(fā)熱 ,急性胃腸道潰瘍 ,血小板減少 , 溶血或自身免疫性貧血 ,白細(xì)胞減少及肝脾腫大等 ,稱為脂肪超負(fù)荷綜合癥 . TPN治療中的并發(fā)癥 ③ 蛋白質(zhì)代謝異常 由于體內(nèi)缺乏精氨酸 ,天門冬氨酸 ,谷氨酸 ,干擾鳥氨酸循環(huán) ,特別是在肝功能不全病人常可引起血氨增高 ,應(yīng)加用精