【正文】 臨床作用小結(jié) 通過給分解代謝病人補充必需的谷氨酰胺 力肽能有效地 ? 改善氮平衡 ,促進肌肉蛋白合成 ? 維持腸道的完整性 ? 支持免疫功能 ? 改善腫瘤治療效果 因此谷氨酰胺的補充將明顯改善分解 代謝病人的臨床預(yù)后 ? 降低外科風(fēng)險 ? 減少手術(shù)后并發(fā)癥 ? 促進疾病康復(fù) 縮短住院時間既具有顯著的醫(yī)療效果又具有明顯的經(jīng)濟價值 結(jié) 論 胃腸道損害的機理 全身性因素 局部因素 絨毛損害 粘膜屏障破壞 粘膜通透性增加 細菌、毒素移位 全身反應(yīng) 高代謝、發(fā)熱 蛋白分解加速 瘦組織群減少 如持續(xù)存在 多器官功能衰竭 Gln修復(fù) 生長激素 ? 重組人生長激素（ rhGH）可促進創(chuàng)面和傷口的愈合。而腸腔內(nèi)營養(yǎng)素有物理刺激、促進局部胃腸道激素釋放、黏膜營養(yǎng)、改善腸道血供、刺激自主神經(jīng)系統(tǒng)等重要作用。 TPN的成份及需要量 近幾年來，營養(yǎng)物質(zhì)供給量總的趨勢 是非蛋白質(zhì)熱量與蛋白質(zhì)的供給總量在逐漸降低， 即非蛋白質(zhì)熱量為 2535Kcal/kg/d，蛋白質(zhì) 例為蛋白質(zhì) 1520%,糖 40%50%,脂肪 20%40%. PN中各種營養(yǎng)素的作用 ? 氨基酸 ? ? 合成蛋白質(zhì) (包括酶和激素 ) ? ? 合成其它生理活性物質(zhì) (嘌呤 ,嘧啶等〕 ? 單糖 ? 提供能量， 4Kcal/g ? 脂肪乳劑 ? ? 提供能量 9Kcal/g PN中各種營養(yǎng)素的作用 ? 提供必需脂肪酸 ? 脂肪族激素的前體物質(zhì) 優(yōu)點 : 較高的熱量密度 滿足必需脂肪酸的需求 等滲性 ? 電解質(zhì) ? 微量元素 ? 維生素 ? 水 TPN的成份及需要量 一個需要 TPN支持的普通外科病人60kg體重，所需非蛋白熱卡30Kcal/kg/d，即每天 1800Kcal，TPN的合理分配如下： TPN的成份及需要量 50% Glucose 500ml（ 1000kcal） 20% 脂肪乳劑 500ml（ 1000kcal） 或 30%脂肪乳劑 250ml（ 750kcal） %凡命 1000ml（含氮量為 85/=) 15%綠化鉀 2030ml 10%葡萄糖酸鈣 1020ml 10%綠化鈉 6090ml 胰島素 2432單位 安達美 1支 水樂維他 1支 維他利匹特 1支 肝素 1020mg 營養(yǎng)液的輸入方式 ?Y型管輸入方式 AA 葡萄糖 脂肪乳 病人 簡化的三升袋 ?環(huán)境要求不高 ?操作簡單 ?費用低 營養(yǎng)液的輸入方式 三升袋的輸入 : 配制 : 在潔凈臺中完成 順序 : 微量元素和電解質(zhì)加入復(fù)方氨基酸注射液 磷酸鹽加入葡萄糖輸液 脂溶和水溶維生素加入脂肪乳 葡萄糖和氨基酸輸液轉(zhuǎn)移至三升袋 脂肪乳轉(zhuǎn)移至三升袋 TPN混合液的配制 將脂肪乳、氨基酸、碳水化合物、電解質(zhì)、維生素及微量元素等混合置于一個聚氯乙烯袋中 ,各種營養(yǎng)物質(zhì)混合輸入 .1988年美國腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)協(xié)會 ( ASPEN)頒布的規(guī)定中稱之為稱為 全營養(yǎng)混合液 (Total Nutrient Admixture,TNA) 。 腹腔內(nèi)疾患常影響胃腸道功能而不能進食， 但腹腔外疾患（如感染）也常因敗血癥等導(dǎo)致胃腸功能紊亂，至使病人不能經(jīng)胃腸道進食或是進食量很少。 正常值為 250300mg/dl，小于 30mg/dl時預(yù)后不良。 營養(yǎng)支持在外科的臨床意義 上述情況都將導(dǎo)致這些病人大量消耗機體的蛋白，患者長期處于 負氮平衡狀態(tài) ，這對創(chuàng)傷及手術(shù)后的恢復(fù)不利，使傷口不易愈合，感染不易控制，病情必然加重 , 直致死亡。 ? 在過去的年代中 ,大量的危重病人因不能經(jīng)胃腸道進食 ,而造成患者并非死于病變的本身 , 而是死于營養(yǎng)障礙。 其目的是防止機體過度的消耗，待病情穩(wěn)定，一般在４８小時左右再根據(jù)營養(yǎng)測定的結(jié)果，按病人的營養(yǎng)需要補給能量。正常人為 , 營養(yǎng)不良時為 . 實測 24小時尿肌酐量 CHI(%)= ────────── 100 標(biāo)準(zhǔn)體重尿肌酐量 (標(biāo)準(zhǔn)體重尿肌酐量要查專用表 ) (3)血清白蛋白 :正常為 。腸道炎性疾病、膽道感染時，為了使消化道休息，禁食本身也是治療的措施之一。 H:體高 cm。 ? 對危重病人而言，腸內(nèi)營養(yǎng)的藥理和治療作用大于 TPN，因此認為未來營養(yǎng)支持的主要方式是腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)同時應(yīng)用。 谷氨酰胺 ? 谷氨酰胺 (glutamin, Gln) 是小腸和結(jié)腸細胞更加重要的能源 。 精氨酸 ? 促進蛋白質(zhì)合成。 營養(yǎng)物質(zhì)需要量的變化 ? 而能量與蛋白質(zhì)缺乏可引起 IgA、巨噬細胞、補體系統(tǒng)、抗體和細胞因子闡生減少。但外周靜脈輸注 TPN液 ,常受到液體濃度 ,酸堿度及滲透壓的影響 ,易發(fā)生靜脈炎 , 靜脈栓塞乃至靜脈閉塞硬化 .常不能滿足需要 . 中心靜脈 :脈管徑粗 ,血流快輸入的液體可很快被稀釋不引起血管壁的刺激 ,不受液體濃度及速度的限制 保證機體對熱量及營養(yǎng)物質(zhì)的需要 . 腔靜脈置管途徑 : TPN治療中的并發(fā)癥 與導(dǎo)管有關(guān)的并發(fā)癥及處理 : 空氣栓塞 動脈損傷 血氣胸 胸腔積水 鎖骨下靜脈撕裂 中心靜脈及心臟穿孔 神經(jīng)損傷 心律紊亂 ,心臟驟停 TPN治療中的并發(fā)癥 2 、 感 染 性 并 發(fā) 癥 及 處 理 導(dǎo)管入口部蜂窩織炎 導(dǎo)管阻塞及靜脈血栓形成 導(dǎo)管敗血癥 TPN治療中的并發(fā)癥 代謝并發(fā)癥 : ① 糖代謝紊亂 (NHDC) 或稱高糖高