【正文】 突然中斷輸入高濃度的葡萄糖 ,而胰島素半衰期較長所致 (反跳性低血糖 ) TPN治療中的并發(fā)癥 ② 脂肪代謝紊亂 必需脂肪酸包括亞油酸即十八碳二烯酸 ,亞麻酸即十八碳三烯酸 , 花生四烯酸即二十碳四烯酸 ,二十碳五烯酸 ,二十碳六烯酸等 , 必需脂肪酸缺乏時可最突出的癥狀是面 ,胸部出現(xiàn)濕疹樣皮炎 ,同時可有腹瀉 ,皮膚干燥 ,增厚 ,脫發(fā) ,傷口愈合延遲 ,血膽固醇下降 ,血小板減少 ,貧血 ,紅細胞脆性增加等 . 輸入脂肪乳劑過快或總量過多可引起發(fā)熱 ,急性胃腸道潰瘍 ,血小板減少 , 溶血或自身免疫性貧血 ,白細胞減少及肝脾腫大等 ,稱為脂肪超負荷綜合癥 . TPN治療中的并發(fā)癥 ③ 蛋白質(zhì)代謝異常 由于體內(nèi)缺乏精氨酸 ,天門冬氨酸 ,谷氨酸 ,干擾鳥氨酸循環(huán) ,特別是在肝功能不全病人常可引起血氨增高 ,應(yīng)加用精氨酸治療 . 輸入過量的氨基酸或氨基酸配方不適宜 ,可使機體來不及利用或利用不完全 ,導(dǎo)致出現(xiàn)血尿素氮升高 . TPN治療中的并發(fā)癥 ④ 電介質(zhì)紊亂 ⑤ 代謝性酸中毒 ⑥ 微量元素缺乏 TPN治療中的并發(fā)癥 肝 、 膽系統(tǒng)并發(fā)癥 主要是長期應(yīng)用脂肪乳劑 ， 其內(nèi)的磷脂能使細胞內(nèi)的膽固醇流出 ， 膽固醇轉(zhuǎn)化為膽酸 ，膽小管的膽汁分泌機制可能受異常膽酸或其比例失調(diào)損害所致 ， 如不及時糾正 ， 可引起肝細胞壞死及門脈周圍纖維化 ， 是由于長期缺乏食物對膽囊收縮的刺激 ， 造成膽囊內(nèi)膽汁淤積的結(jié)果 。 TPN6周后 100%的病人出現(xiàn)膽泥 . 其原因是由于缺乏必需脂肪酸 ， 某些氨基酸 ， 維生素等 ， 以及熱氮比例失調(diào) ， 過多的葡萄糖超過肝細胞的氧化量 ， 而招致肝的脂肪變性 . 處理的方法是減少葡萄糖的用量 ， 降低熱氮比 ， 增加脂肪供熱 . TPN治療中的并發(fā)癥 ? 腸道屏障受損 : ? 腸道是一個大的免疫器官 ， 60%的淋巴細胞存在與腸道 。 ? 同時腸粘膜的屏障功能也很重要 ， 它由粘膜屏障 、 免疫屏障與生物屏障組成 ， 能阻斷腸腔內(nèi)細菌 、 內(nèi)毒素向外轉(zhuǎn)移 。 ? 當(dāng)粘膜屏障出現(xiàn)障礙 ， 細菌 、 內(nèi)毒素可移至腸外淋巴與門靜脈系 ， 引起細胞因子 TNF的產(chǎn)生及系列炎癥應(yīng)答反應(yīng) 。 腸道粘膜屏障 Mucosal Barrier of GI Tract ? 腔內(nèi)屏障 ： – 化學(xué)物質(zhì)：胃酸、胃蛋白酶、膽鹽、乳鐵蛋白、溶酶體 – 機械因素：如運動和粘液 – 細菌因素：如正常菌群的產(chǎn)物 ? 免疫屏障 ： IgA, GALT,枯否氏細胞 ? 生物屏障 ：正常菌群 ? 腸道粘膜上皮屏障 腸粘膜本身的包括粘膜上皮細胞、基底膜、淋巴管壁和靜脈管壁在病理因素下造成 粘膜通透性增加 ，結(jié)構(gòu)破壞是細菌移位的基本原因 腸粘膜屏障功能障礙 腸腔細菌、內(nèi)毒素易位 外來侵害 （感染、休克、創(chuàng)傷等 ） 全身炎癥應(yīng)答綜合征（ SIRS） 多器官功能障礙綜合征（ MODS） 多系統(tǒng)器官衰竭（ MSOF） 腸道粘膜屏障 Mucosal Barrier of GI Tract 腸道屏障受損 長期禁食病人會導(dǎo)致腸上皮絨毛萎縮 ,變稀 ,皺折變平 ,腸壁變薄使 , 腸道的屏障結(jié)構(gòu)受損 。 對于 TPN期間腸道黏膜屏障損害的防治 ,目前認為有兩個辦法 ,一是盡可能早地恢復(fù)腸道飲食 ,或由腸內(nèi)營養(yǎng)提供部分熱量 。二是在 TPN期間應(yīng)用谷氨酰胺 . 腸粘膜通透性 通透性試驗： 甘露醇和乳果糖為雙糖， 正常時不被吸收 如果它們出現(xiàn)在尿中，說明它們透過腸粘膜屏障 腸粘膜通透性增加 傳統(tǒng) TPN會增加腸粘膜通透性！ TPN過程中的臨床觀察及生化檢查 全身情況 呼吸 循環(huán) 體溫 脈搏 體重及營養(yǎng)狀況的測定 液體出入量 血栓性靜脈炎 導(dǎo)管位置及插管部位的觀察 輸液速度及輸液泵 膽囊 B超 TPN過程中的臨床觀察及生化檢查 生化監(jiān)測 : 根據(jù)病情是否穩(wěn)定 ， 監(jiān)測可 12次 /日或 12次 /周 每日查血 : 鈉 鉀 氯 肌酐 血糖 血清脂肪廓清 尿 : 每周查血 : 肝功能全項 血脂 Ca Mg P 血小板 血常規(guī) 凝血試驗 血氣分析 全身營養(yǎng)狀態(tài)評價 不定期查 :血清氨基酸譜 必需脂肪酸及血氨 腸內(nèi)營養(yǎng)支持 腸內(nèi)營養(yǎng)支持具有下述優(yōu)點 : ,有利于肝臟的蛋白質(zhì)合成及代謝調(diào)節(jié) . 退化 , 改善和維持腸道黏膜細胞結(jié)構(gòu)與功能的完整性 ,從而有防止腸道細菌易位的作用 .無導(dǎo)管敗血癥的顧慮 . ,應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)的病人體重增長和氮潴留均優(yōu)于 TPN. ,使用簡單 ,易于管理 ,費用低廉 . 適應(yīng)證 如 : 短腸綜合癥 、 胃腸道瘺 、 炎性腸道疾病 、 胰腺疾病 如 : 腫瘤化療 /放療的輔助治療 圍手術(shù)期的營養(yǎng)補充 燒傷與創(chuàng)傷 中樞神經(jīng)系統(tǒng)紊亂 心血管疾病 :肝臟功能不全 、 腎臟功能不全 EN的種類 要素飲食： 以氨基酸或短肽提供氮源 整蛋白飲食： 以整蛋白提供氮源 腸內(nèi)營養(yǎng)的輸入途徑 鼻胃插管喂養(yǎng) 空腸造口喂養(yǎng) 喂養(yǎng)方式 一次性投給 間歇重力滴注 連續(xù)輸注 并發(fā)癥 誤吸 腹瀉與便秘： 滲透壓 脂肪不耐受 細菌污染 溫度不適 水電解質(zhì)平衡失調(diào) 血糖紊亂 危重病人支持模式的改變 ? 腸道粘膜的營養(yǎng) 30%來自動脈血液供應(yīng)， 70%來自腸腔內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)。 ? 腸道粘膜尚需組織特異性營養(yǎng)因子，如小腸粘膜的主要能源物質(zhì)為谷氨酰胺，大腸粘膜的主要能源物質(zhì)為短鏈脂肪酸。 ? 完全腸內(nèi)營養(yǎng)受腸道蠕動、消化和吸收功能的限制。