【正文】 60% 重度營養(yǎng)不良 機(jī)體脂肪儲(chǔ)存的測定 測定上肢皮下脂肪厚度， (Triceps Skinfold thickness， TSF) TSF做為機(jī)體儲(chǔ)存脂肪的一個(gè)間接指標(biāo)，可以反映機(jī)體的營養(yǎng)狀態(tài)。如果病人由于 : ? 疾病或創(chuàng)傷不能進(jìn)食； ? 進(jìn)食后不能吸收； ? 可進(jìn)一般飲食但消耗量大營養(yǎng)攝入相對不足。 前言 這與 單純的饑餓 時(shí)發(fā)生的營養(yǎng)障礙有所 不同 ，在饑餓病人，機(jī)體尚能利用脂肪作為部分的能源，而在外科危重病人中 脂肪的利用也受到了限制 。危重病人的營養(yǎng)及代謝管理 朝陽醫(yī)院 SICU 李文雄 前言 ? 在人類醫(yī)學(xué)史上 ,多少個(gè)世紀(jì)來就盼望著通過靜脈給病人以營養(yǎng)。 而在此時(shí)胰島素對脂肪細(xì)胞卻仍有反應(yīng)從而阻止了脂肪的分解，進(jìn)一步引起熱量的供應(yīng)不足。 營養(yǎng)支持在外科的臨床意義 人體的生長發(fā)育，組織細(xì)胞的更新，機(jī)體創(chuàng)傷的修復(fù)都必須從外界攝取營養(yǎng)。 蛋白質(zhì) 能量營養(yǎng)不良 由于蛋白質(zhì) 能量攝不足而逐漸消耗肌肉組織與皮下脂肪 ， 表現(xiàn)為體重下降 , 肌酐身高指數(shù)與其他人體測量值均較低 ， 但 血清蛋白維持在正常范圍 ， 呈現(xiàn)為干瘦型的營養(yǎng)不良 ， 是臨床上易于診斷的一種營養(yǎng)不良 。 (4)轉(zhuǎn)鐵蛋白 (Transferrin):轉(zhuǎn)鐵蛋白能精確，可靠和更早 (其半衰期平均 ，而白蛋白為 20天 )地反映營養(yǎng)狀態(tài)。 機(jī)體細(xì)胞總體 (Body Cell Mass， BCM) 方法是用同位素稀釋法測定機(jī)體總的可交換鉀 (Ke)。 胃腸道的供給量是否可以滿足病人的需要。 營養(yǎng)需要量較高或期望短期內(nèi)改善營養(yǎng)狀況時(shí)可用 腸外營養(yǎng)。 A:年齡 歲 ) BEE(男 )=++ BEE(女 )=++ (BEE單位 : Kcal/day.) TPN的成份及需要量 危重病人所需要加上的臨床校正系數(shù) : 1)體溫升高 (37C, 每升高攝氏一度 ) 增加 12% 2)嚴(yán)重感染 /膿毒血癥 增加 1030% 3)大范圍手術(shù) (新近 ) 增加 1030% 4)骨折 /創(chuàng)傷 增加 1030% 5)燒傷 增加 50150% 6)呼吸窘迫征 增加 20% TPN的成份及需要量 :脂供熱比率為 12:1的 TPN與全糖TPN的節(jié)氮效應(yīng)相同 . TPN對肝臟功能有一定影響 ,應(yīng)避免長期使用 . TPN中 2:1的糖 脂供應(yīng)熱比率最為合適 . LCT(長鏈脂肪乳 1322碳 )比較MCT(中鏈脂肪乳 612碳 ),MCT 在血中 清除快 ,有更好的節(jié)氮效果 ,對肝臟功能影響小 . TPN的成份及需要量 足夠的氮源 :氮是身體合成蛋白質(zhì)的主要來源，TPN時(shí)供給氨基酸的主要理由不是提供部分能量 ,而是供給機(jī)體合成蛋白質(zhì)所需的氨基酸式氮 .所以在輸入含氮物質(zhì)的同時(shí)必須給予足夠的熱量，以避免含氮物質(zhì)的燃燒供能 . 并且在計(jì)算 TPN 治療所供給的熱量時(shí)通常并不把含氮物質(zhì)計(jì)算在內(nèi) . TPN時(shí)提高 BCAA(支鏈氨基酸 )的供應(yīng)量達(dá)4550%有重要意義 . 因可使肌肉蛋白分解減少 . TPN所供氮 :熱比通常為 1:150200。 ? 當(dāng)粘膜屏障出現(xiàn)障礙 ， 細(xì)菌 、 內(nèi)毒素可移至腸外淋巴與門靜脈系 ， 引起細(xì)胞因子 TNF的產(chǎn)生及系列炎癥應(yīng)答反應(yīng) 。 營養(yǎng)支持方式的轉(zhuǎn)換 TPN PN+EN EN 口服 營養(yǎng)物質(zhì)需要量的變化 營養(yǎng)過低是指每天提供的蛋白質(zhì)與熱量低于基礎(chǔ)能量消耗。 營養(yǎng)物質(zhì)需要量的變化 ? 所謂過多提供營養(yǎng)物質(zhì)是指每天提供給危重病人的總能量高于人體靜息能量消耗的 。 ? 提供 Gln還可增強(qiáng)淋巴細(xì)胞功能 , 增加分泌型抗體 IgA的產(chǎn)生 ,進(jìn)而增強(qiáng)腸粘膜的屏章功能 ,阻止腸道細(xì)菌經(jīng)腸粘膜侵入 .。 膳食纖維 ? 根據(jù)膳食纖維對胃腸道的作用可分為兩類 ： ? 一是富含細(xì)胞壁成分和木質(zhì)素的纖維 ,不易被結(jié)腸內(nèi)的細(xì)菌酵解 ,由于其易吸收水分 ,這類纖維可增加糞便體積 ,通過刺激蠕動(dòng)以減少糞便在結(jié)腸內(nèi)的停留時(shí)間 。 ? 促進(jìn)腸粘膜細(xì)胞對 Gln的攝取，降低腸道粘膜的滲透性，減少腸道菌群移位。 營養(yǎng)物質(zhì)需要量的變化 近幾年來 ， 營養(yǎng)物質(zhì)供給量總的趨勢是非蛋白質(zhì)熱量與蛋白質(zhì)的供給總量在逐漸降低 ， 即非蛋白質(zhì)熱量為 2535Kcal/kg/d， 蛋白質(zhì) 比例為蛋白質(zhì) 1520%,糖 40%50%,脂肪 20%40%. 免疫營養(yǎng) 要改善病人的免疫功能無疑首先需要控制、消除原發(fā)病，在此基礎(chǔ)上以求改善免疫功能。 ? 脂肪缺乏，尤其是必需脂肪酸的缺乏，會(huì)導(dǎo)致花生四烯酸的合成減少，從而導(dǎo)致免疫調(diào)控物質(zhì)合成減少，最終引起免疫調(diào)控受抑制。 ? 腸道粘膜尚需組織特異性營養(yǎng)因子，如小腸粘膜的主要能源物質(zhì)為谷氨酰胺，大腸粘膜的主要能源物質(zhì)為短鏈脂肪酸。 配制 注意事項(xiàng) ,應(yīng)保存在 4度冰箱內(nèi) ,2448小時(shí)內(nèi)輸完 . 25度 ,脂肪乳應(yīng)從另一通路單獨(dú)輸入 ,避免脂肪乳滴破壞 ,液體變質(zhì) . ,鈣和磷直接相遇 ,以免產(chǎn)生磷酸鈣沉淀 . 25%,Na,K離子總量應(yīng) 150mmol/L,Ca,Mg4mmol. PH值應(yīng) ,不應(yīng)加入其他藥物 . 輸入途徑 外周靜脈 :短期 (12周 )的 TPN可采用外周靜脈補(bǔ)充 。 二、 TPN的適應(yīng)癥 凡是需要維持或加強(qiáng)營養(yǎng)而又不能從胃腸攝入的病人都可以成為 TPN的適應(yīng)癥。 如心功能不全，腎功能衰竭等疾病。如 。氮平衡和熱量的攝入密切相關(guān)，氮負(fù)平衡可由于氮攝入不足引起，也可因熱量攝入不足造成。 機(jī)體蛋白質(zhì)狀態(tài)的測定 機(jī)體沒有作為能源存在的蛋白質(zhì)，蛋白質(zhì)的消耗即細(xì)胞功能的破壞。 ? 隨著危重病醫(yī)學(xué)的發(fā)展，營養(yǎng)