【正文】 宏觀經濟改革進程 (7) 能實現(xiàn)跨越性發(fā)展條件 ? 正確有效的科技發(fā)展戰(zhàn)略 ? 迅速技術引進消化吸收和創(chuàng)新 ? 最大限度地利用高新技術成果 今 天 社會宏觀經濟改革進程 (8) 難點和重點 ? 傳統(tǒng)體制回避市場經濟基本運行法則 ? 經濟主體缺乏國際競爭乃至生存活力 ? 政府職能未現(xiàn)為國際競爭服務的條件 ? 社會缺乏保障體系（衛(wèi)生系統(tǒng)定位） 今 天 社會主義市場經濟下 社會環(huán)境變化 ? 轉變政府職能：法律與政策 ? 促進社會穩(wěn)定：協(xié)調與規(guī)范 ? 健全保障體系：基礎與條件 ? 規(guī)劃社會事業(yè)：全面可持續(xù) 今 天 理解“確保、到位和改革” ? 確保：為穩(wěn)定 – 經濟增長 8%，通脹 3%，人民幣不貶 ? 三個到位： – 三年企業(yè)擺脫困境：主體、競爭壓力 – 三年改革金融系統(tǒng)：沖突的地方 – 三年政府機構改革：政府職能 ? 五項改革中醫(yī)改 今 天 中央及各級政府急待解決 的關鍵問題 ? 國際戰(zhàn)略 、 社會制度 *、 意識形態(tài) 、 可持續(xù)發(fā)展 *、 ? 環(huán)境問題 、 市場經濟 *、 資源分配 *、 財政負擔 *、 ? 金融市場 、 政治體制 、 科技戰(zhàn)略 、 國有企業(yè) *、 ? 失業(yè) *、 人口 *、 糧食土地 、 農民 、 農村經濟 、 ? 地區(qū)差異 *、 小城鎮(zhèn) *、 流動人口 *、 階級階層 、 ? 道德困境 *、 教育 、 青年 、 犯罪 *、 文化沖突 、 “ 衛(wèi)生系統(tǒng)自身發(fā)展問題”不會成為重點 標星號者是與醫(yī)療保險改革密切相關問題 社會認為衛(wèi)生系統(tǒng)已制約上述問題的解決 昨 天 上述分析回答了： ? “ 衛(wèi)生系統(tǒng)感興趣問題 ” 不會成為重點 ? 醫(yī)療保險改革的重要性和必然性 – 不以衛(wèi)生系統(tǒng)意志為轉移 – 以保障社會穩(wěn)定為前提 ? 政府對醫(yī)保改革如此重視的原因 – 醫(yī)院目前改革壓力眾多且同時要求進行 – 主要是圍繞醫(yī)保平穩(wěn)運作展開 ? 兩江改革、五大改革之一 ? 為什么國務院決定（ 2023年）： – 在建立城市職工醫(yī)保制度的同時 * – 進行城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革 ? 為什么政府直接推動，剛性要求（外源性） 今 天 社會對衛(wèi)生系統(tǒng)改革的基本要求 ? 穩(wěn) 定 ? 保 障 ? 規(guī) 范 ? 協(xié) 調 今 天 衡量衛(wèi)生系統(tǒng)改革成效的標準 (今后若干年內 ) ? 能否緩解原有社會性衛(wèi)生問題 ? 能否減少新的社會性衛(wèi)生問題 ? 能否為保障社會穩(wěn)定作出貢獻 今 天 衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展面臨的關鍵任務 ?協(xié)調解決社會和衛(wèi)生系統(tǒng)關注的問題 ?如何參與和配合醫(yī)療保險制度的改革 ?如何加強系統(tǒng)內部管理提供規(guī)范服務 ?制定具科學權威可操作區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃 ?探索醫(yī)療服務的體制和產權制度改革 今 天 醫(yī)療衛(wèi)生改革關鍵和具體任務（一） ? 協(xié)調解決社會和衛(wèi)生系統(tǒng)關注的問題 – 費用總量、藥品市場、醫(yī)德醫(yī)風、儀器濫用 – 資源浪費、減員增效、兩個效益、態(tài)度質量 – 措施：總量控制、結構調整 ? 價格調整、財政投入、收費檔次 ? 醫(yī)藥分開、藥品管理 ? 如何參與和配合醫(yī)療保險制度的改革 ? 費用總量、基本醫(yī)療、定點醫(yī)療、病人選擇、屬地原則 ? 定點藥店、與醫(yī)保配套管理體制、運行機制、服務體系 ? 如何加強系統(tǒng)內部管理，提供規(guī)范服務 – 醫(yī)療質量、規(guī)范服務、完善制度、后勤社會化 – 減員增效、財會制度、分配制度、激勵和約束 今 天 ? 制定具科學權威性的可操作區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃 – 資源、法制、規(guī)劃、全行業(yè)管理、社區(qū)服務 – 兩級兩類醫(yī)院格局的城市醫(yī)療體系：社區(qū)、綜合（專科） – 存量增量調整（醫(yī)防保、社區(qū)、醫(yī)院之間關停并轉遷） ? 探索醫(yī)療衛(wèi)生服務的體制和產權制度改革 – 分類管理、 職能轉變、政事分開 – 全行業(yè)管理、打破隸屬、企業(yè)醫(yī)院統(tǒng)籌 – 服務和監(jiān)督分離、綜合性預防保健體系（關停并轉遷） – 準入制度：機構、人員、技術、設備（雙面刃） 醫(yī)療衛(wèi)生改革關鍵和具體任務（二） 今 天 ? 醫(yī)院目前面臨的改革壓力 – 眾多且改革舉措同時要求進行 – 主要是圍繞醫(yī)保平穩(wěn)運作展開 ? 政府直接推動，剛性要求（外源性） – 唯堅決執(zhí)行，無回旋余地 – 20年來首次政府直接要求 ? 社會不滿、形象低下和不被信任前提 – 系統(tǒng)外存在限制衛(wèi)生系統(tǒng)自身利益趨勢 – 系統(tǒng)內單純追求自身利益的發(fā)展將受阻 ? 改革對醫(yī)院的潛在震蕩將表現(xiàn)在 – 系統(tǒng)內外的利益重新調整 – 系統(tǒng)內各方利益重新分配 因此 今 天 1999年政府推出的系列改革舉措 ? 醫(yī)保 *： – 費用總量 、基本醫(yī)療、定點醫(yī)療 – 屬地原則、病人選擇、定點藥店 ? 與醫(yī)保配套的管理體制、運行機制、服務體系 * ? 法制、規(guī)劃、全行業(yè)管理、社區(qū)服務 * ? 減員增效、職業(yè)道德、藥品管理 * ? 財會制度 *、分配制度 *、后勤社會化 * ? 醫(yī)療質量、規(guī)范服務 * 今 天 2023年進一步強調的改革舉措 （一） ? 前提 *： – 貫徹 97年《中共中央、國務院衛(wèi)生改革與發(fā)展決定》 – 貫徹 98年《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的決定》 ? 國務院決定： – 在建立城市職工醫(yī)保制度的同時 * – 進行城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革 ? 期望達成目的 * ： – 控制醫(yī)療費用、整頓藥品秩序 – 優(yōu)化衛(wèi)生資源配置、調動醫(yī)藥人員積極性 – 改進醫(yī)德醫(yī)風、提高服務質量 ? 特點：內容增加、重復強調、操作性加強 今 天 2023年進一步強調的改革舉措 （二）具體內容（待續(xù)） ? 職能轉變、政事分開 （醫(yī)院大不在乎） ? 全行業(yè)管理、打破隸屬、企業(yè)醫(yī)院統(tǒng)籌 （醫(yī)院不大在乎） * ? 區(qū)域規(guī)劃：存量增量調整（醫(yī)防保、社區(qū)、 醫(yī)院之間關停并轉遷 ） * ? 完善制度、健全規(guī)范 （醫(yī)院不大在乎） * ? 服務和監(jiān)督分離、綜合性預防保健體系（關停并轉遷） * ? 準入制度：機構、人員、技術、設備（雙面刃） ? 分類管理 ：營利、非營利，財、稅、價格政策（產權制度？） – 政府辦非營利：稅收優(yōu)惠、財政補助、扣后成本收費 – 非政府辦非營利：政府指導價、稅優(yōu)、無財補 – 營利：納稅、價格放開 ? 兩級兩類醫(yī)院格局的城市醫(yī)療體系：社區(qū)、綜合（專科） * – 雙向轉診、病人選擇（醫(yī)院、藥店，一院、多院） * 今 天 2023年進一步強調的改革舉措 （二）具體內容（待續(xù)） ? 內部改革 （醫(yī)院頭疼） – 內部激勵和約束機制：聘評、責權利 – 科學管理、后勤社會化、勞動人事 ? 醫(yī)藥分開 *：基礎的度？以及分開的進度 ？（醫(yī)院擔憂） – 規(guī)范財政投入和調整收費為基礎（度） *，切斷醫(yī)藥利益聯(lián)系（進度） – 藥品收支兩條線，上繳衛(wèi)生行政、納入財政專戶、傾斜返還 – 藥房變藥品零售企業(yè)、獨立核算、照章納稅 – 社區(qū)衛(wèi)生、門診部、個體診所：額定藥品種類 ? 財政投入機制：投入總量？投入方向！投入方式 ！（醫(yī)院觀望） * – 監(jiān)督、防保、科研、基本醫(yī)療、基建、設備 – 大中醫(yī)院：定項（離退休、學科發(fā)展、基建、基本醫(yī)療 – 基層醫(yī)院：定額（社區(qū)、防保） – 防保機構收支兩條線：收入上繳、按量和質補助 – 監(jiān)督執(zhí)法財政預算安排 今 天 2023年進一步強調的改革舉措 （二）具體內容（待續(xù)） ? 醫(yī)療服務價格調整：度？進度 ？（醫(yī)院盼望） * – 總量控制、結構調整：非營利 – 拉開收費檔次 ? 藥品管理 （醫(yī)院擔憂） * – 準入制度、規(guī)范制度、評審制度 – 藥品流通：集約化企業(yè)集團、區(qū)域性配送中心 – 醫(yī)療機構集中采購，第三者中介代理機構 – 研制、生產、流通、使用全過程監(jiān)控 – 調整藥品價格：政府定價、指導價、自主定價（實際價格） ? 再次強調與醫(yī)療保險的關系， 23年是改革期限！ 今 天 醫(yī)院對十四條改革舉措的態(tài)度 ? 醫(yī)院頭疼：內部改革（勞動人事） ? 醫(yī)院擔憂：醫(yī)藥分開和醫(yī)藥管理 ? 醫(yī)院盼望：理順補償機制（基礎、總控？） ? 醫(yī)院觀望：財政投入機制：總量？方向！方式！ ? 醫(yī)院好奇：分類管理 ? 醫(yī)院忽視：準入制度：機構、人員、技術、設備 ? 醫(yī)院無視：其他條文 今 天 醫(yī)院內部改革 協(xié)調解決問題 醫(yī)療保險改革 區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃 衛(wèi)生與社會 協(xié)調發(fā)展 邏輯順序 體 制 改 革 今 天 因此，當務之急是 ? 如何在最短時間內 – 樹立衛(wèi)生系統(tǒng)的新形象 ? 否則 – 將難獲社會和政府的支持認同 今 天 社會各方 負擔減輕 政府籌資 職能穩(wěn)定 市場機制運作 醫(yī)院注重補償 成本最小化 收益最大化 降低誘導消費 控制藥品費增長 醫(yī)療費用增長減慢 有限資源浪費減少 物價部門 支持協(xié)助 醫(yī)療資源最優(yōu)利用模型 （理想模型） 今 天 社會各方 負擔減輕 政府財政 投入萎縮 醫(yī)院注重 服務收費 勞務體現(xiàn)價值 常規(guī)項目收費調整 降低高尖項目收費 控制藥品費增長 醫(yī)療費用增長減慢 有限資源浪費減少 物價部門 支持協(xié)助 醫(yī)療資源最優(yōu)利用模型 （“總量控制、結構調整”政策思路） 今 天 如缺乏合理補償機制支撐 ? 不同政策方案的潛在損失 （ 97年 ） ? 醫(yī)藥分流： ? 分開核算： ? 取消差價： ? 藥品利潤控制和限價政策： ? 控制藥品費增長： /10個百分點 √ ? 藥品報銷目錄： 費用影響小、質量 ? 非處方藥： 質量和規(guī)范管理 今 天 藥品適宜性增加： 價格、數(shù)量、品種、產地和渠道 醫(yī)院支持和配合： 收益不減或增加 補償機制趨合理 控制收入量 控制扣率差價 藥品收益下降 調整收費標準 服務收益增加 解決藥品市場混亂的 政策思路模型 今 天 與醫(yī)保有關的前提概念