【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 保 *： – 費(fèi)用總量 、基本醫(yī)療、定點(diǎn)醫(yī)療 – 屬地原則、病人選擇、定點(diǎn)藥店 ? 與醫(yī)保配套的管理體制、運(yùn)行機(jī)制、服務(wù)體系 * ? 法制、規(guī)劃、全行業(yè)管理、社區(qū)服務(wù) * ? 減員增效、職業(yè)道德、藥品管理 * ? 財(cái)會(huì)制度 *、分配制度 *、后勤社會(huì)化 * ? 醫(yī)療質(zhì)量、規(guī)范服務(wù) * 今 天 2023年進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)的改革舉措 （一） ? 前提 *： – 貫徹 97年《中共中央、國(guó)務(wù)院衛(wèi)生改革與發(fā)展決定》 – 貫徹 98年《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的決定》 ? 國(guó)務(wù)院決定： – 在建立城市職工醫(yī)保制度的同時(shí) * – 進(jìn)行城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革 ? 期望達(dá)成目的 * ： – 控制醫(yī)療費(fèi)用、整頓藥品秩序 – 優(yōu)化衛(wèi)生資源配置、調(diào)動(dòng)醫(yī)藥人員積極性 – 改進(jìn)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、提高服務(wù)質(zhì)量 ? 特點(diǎn)：內(nèi)容增加、重復(fù)強(qiáng)調(diào)、操作性加強(qiáng) 今 天 2023年進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)的改革舉措 （二）具體內(nèi)容（待續(xù)） ? 職能轉(zhuǎn)變、政事分開 （醫(yī)院大不在乎） ? 全行業(yè)管理、打破隸屬、企業(yè)醫(yī)院統(tǒng)籌 （醫(yī)院不大在乎） * ? 區(qū)域規(guī)劃：存量增量調(diào)整（醫(yī)防保、社區(qū)、 醫(yī)院之間關(guān)停并轉(zhuǎn)遷 ） * ? 完善制度、健全規(guī)范 （醫(yī)院不大在乎） * ? 服務(wù)和監(jiān)督分離、綜合性預(yù)防保健體系（關(guān)停并轉(zhuǎn)遷） * ? 準(zhǔn)入制度：機(jī)構(gòu)、人員、技術(shù)、設(shè)備（雙面刃） ? 分類管理 ：營(yíng)利、非營(yíng)利，財(cái)、稅、價(jià)格政策（產(chǎn)權(quán)制度？） – 政府辦非營(yíng)利：稅收優(yōu)惠、財(cái)政補(bǔ)助、扣后成本收費(fèi) – 非政府辦非營(yíng)利：政府指導(dǎo)價(jià)、稅優(yōu)、無(wú)財(cái)補(bǔ) – 營(yíng)利：納稅、價(jià)格放開 ? 兩級(jí)兩類醫(yī)院格局的城市醫(yī)療體系：社區(qū)、綜合（?？疲? * – 雙向轉(zhuǎn)診、病人選擇（醫(yī)院、藥店，一院、多院） * 今 天 2023年進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)的改革舉措 （二）具體內(nèi)容（待續(xù)） ? 內(nèi)部改革 （醫(yī)院頭疼） – 內(nèi)部激勵(lì)和約束機(jī)制：聘評(píng)、責(zé)權(quán)利 – 科學(xué)管理、后勤社會(huì)化、勞動(dòng)人事 ? 醫(yī)藥分開 *：基礎(chǔ)的度？以及分開的進(jìn)度 ？（醫(yī)院擔(dān)憂） – 規(guī)范財(cái)政投入和調(diào)整收費(fèi)為基礎(chǔ)（度） *，切斷醫(yī)藥利益聯(lián)系（進(jìn)度） – 藥品收支兩條線，上繳衛(wèi)生行政、納入財(cái)政專戶、傾斜返還 – 藥房變藥品零售企業(yè)、獨(dú)立核算、照章納稅 – 社區(qū)衛(wèi)生、門診部、個(gè)體診所：額定藥品種類 ? 財(cái)政投入機(jī)制：投入總量？投入方向！投入方式 ！（醫(yī)院觀望） * – 監(jiān)督、防保、科研、基本醫(yī)療、基建、設(shè)備 – 大中醫(yī)院：定項(xiàng)（離退休、學(xué)科發(fā)展、基建、基本醫(yī)療 – 基層醫(yī)院：定額（社區(qū)、防保） – 防保機(jī)構(gòu)收支兩條線：收入上繳、按量和質(zhì)補(bǔ)助 – 監(jiān)督執(zhí)法財(cái)政預(yù)算安排 今 天 2023年進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)的改革舉措 （二）具體內(nèi)容（待續(xù)） ? 醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整：度？進(jìn)度 ？（醫(yī)院盼望） * – 總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整：非營(yíng)利 – 拉開收費(fèi)檔次 ? 藥品管理 （醫(yī)院擔(dān)憂） * – 準(zhǔn)入制度、規(guī)范制度、評(píng)審制度 – 藥品流通：集約化企業(yè)集團(tuán)、區(qū)域性配送中心 – 醫(yī)療機(jī)構(gòu)集中采購(gòu)，第三者中介代理機(jī)構(gòu) – 研制、生產(chǎn)、流通、使用全過程監(jiān)控 – 調(diào)整藥品價(jià)格：政府定價(jià)、指導(dǎo)價(jià)、自主定價(jià)（實(shí)際價(jià)格） ? 再次強(qiáng)調(diào)與醫(yī)療保險(xiǎn)的關(guān)系， 23年是改革期限！ 今 天 醫(yī)院對(duì)十四條改革舉措的態(tài)度 ? 醫(yī)院頭疼：內(nèi)部改革（勞動(dòng)人事） ? 醫(yī)院擔(dān)憂：醫(yī)藥分開和醫(yī)藥管理 ? 醫(yī)院盼望：理順補(bǔ)償機(jī)制（基礎(chǔ)、總控？） ? 醫(yī)院觀望：財(cái)政投入機(jī)制：總量？方向！方式！ ? 醫(yī)院好奇：分類管理 ? 醫(yī)院忽視：準(zhǔn)入制度：機(jī)構(gòu)、人員、技術(shù)、設(shè)備 ? 醫(yī)院無(wú)視：其他條文 今 天 醫(yī)院內(nèi)部改革 協(xié)調(diào)解決問題 醫(yī)療保險(xiǎn)改革 區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃 衛(wèi)生與社會(huì) 協(xié)調(diào)發(fā)展 邏輯順序 體 制 改 革 今 天 因此，當(dāng)務(wù)之急是 ? 如何在最短時(shí)間內(nèi) – 樹立衛(wèi)生系統(tǒng)的新形象 ? 否則 – 將難獲社會(huì)和政府的支持認(rèn)同 今 天 社會(huì)各方 負(fù)擔(dān)減輕 政府籌資 職能穩(wěn)定 市場(chǎng)機(jī)制運(yùn)作 醫(yī)院注重補(bǔ)償 成本最小化 收益最大化 降低誘導(dǎo)消費(fèi) 控制藥品費(fèi)增長(zhǎng) 醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)減慢 有限資源浪費(fèi)減少 物價(jià)部門 支持協(xié)助 醫(yī)療資源最優(yōu)利用模型 （理想模型） 今 天 社會(huì)各方 負(fù)擔(dān)減輕 政府財(cái)政 投入萎縮 醫(yī)院注重 服務(wù)收費(fèi) 勞務(wù)體現(xiàn)價(jià)值 常規(guī)項(xiàng)目收費(fèi)調(diào)整 降低高尖項(xiàng)目收費(fèi) 控制藥品費(fèi)增長(zhǎng) 醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)減慢 有限資源浪費(fèi)減少 物價(jià)部門 支持協(xié)助 醫(yī)療資源最優(yōu)利用模型 （“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整”政策思路） 今 天 如缺乏合理補(bǔ)償機(jī)制支撐 ? 不同政策方案的潛在損失 （ 97年 ） ? 醫(yī)藥分流： ? 分開核算： ? 取消差價(jià)： ? 藥品利潤(rùn)控制和限價(jià)政策： ? 控制藥品費(fèi)增長(zhǎng)： /10個(gè)百分點(diǎn) √ ? 藥品報(bào)銷目錄： 費(fèi)用影響小、質(zhì)量 ? 非處方藥： 質(zhì)量和規(guī)范管理 今 天 藥品適宜性增加： 價(jià)格、數(shù)量、品種、產(chǎn)地和渠道 醫(yī)院支持和配合： 收益不減或增加 補(bǔ)償機(jī)制趨合理 控制收入量 控制扣率差價(jià) 藥品收益下降 調(diào)整收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn) 服務(wù)收益增加 解決藥品市場(chǎng)混亂的 政策思路模型 今 天 與醫(yī)保有關(guān)的前提概念 ? 建立醫(yī)保制度的基本目的： ? 共擔(dān)疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn) （參保者） ? 穩(wěn)定籌資渠道和額度（醫(yī)療機(jī)構(gòu)） ? 相當(dāng)流行但是錯(cuò)誤的觀點(diǎn)： ? 醫(yī)保是為了控制醫(yī)療費(fèi)用 ? 或者說是目的之一 ? 為何錯(cuò)誤： ? 把制度下的運(yùn)作難點(diǎn)誤認(rèn)為制度目的 今 天 醫(yī)保機(jī)構(gòu)面臨的難題 ? 面臨的難題： – 如何保持收支平衡 – 如何有效協(xié)調(diào)各方 ? 唯一解決途徑： – 兼顧各方利益 – 有效管理 – 費(fèi)用控制措施 今 天 面臨難題的原因 （各方的利益驅(qū)動(dòng)機(jī)制） ? 參保者： 最少支付后追求效用最大化（費(fèi)用上漲潛因） ? 醫(yī)療機(jī)構(gòu)： 追求利益最大化 （費(fèi)用上漲潛因） ? 支付方： 最少支付后無(wú)費(fèi)用控制意識(shí) （費(fèi)用上漲促因） ? 制藥業(yè)產(chǎn)銷部門： 追求利益最大化 （費(fèi)用上漲促因） ? 醫(yī)用品產(chǎn)銷部門： 追求利益最大化 （費(fèi)用上漲促因） ? 政府及權(quán)力機(jī)構(gòu)：政治上穩(wěn)定、經(jīng)濟(jì)上不增負(fù)擔(dān) ? 各級(jí)衛(wèi)生行政機(jī)構(gòu)：多重協(xié)調(diào)職能 今 天 臺(tái)灣兩江上海醫(yī)保狀況比較 （ 1） 比較項(xiàng)目 臺(tái)灣 兩江 上海 基本目的 增加福利 保障基本 保障基本 經(jīng)濟(jì)條件 相對(duì)優(yōu)越 相對(duì)薄弱 相對(duì)優(yōu)越 政府調(diào)控 偏于取悅 偏于控費(fèi) 兩者之間 支付方式 服務(wù)量付 服務(wù)量付 總控項(xiàng)目 壓力來源 臺(tái)灣當(dāng)局 各級(jí)政府 政府衛(wèi)生 壓力指向 保險(xiǎn)機(jī)構(gòu) 醫(yī)療機(jī)構(gòu) 保險(xiǎn)醫(yī)院 扶持對(duì)象 民眾醫(yī)療 單位保險(xiǎn) 三方兼顧 今 天 臺(tái)灣兩江上海醫(yī)保狀況比較 （ 2） 比較項(xiàng)目 臺(tái)灣 兩江 上海 醫(yī)保方案 相對(duì)科學(xué) 科學(xué)欠佳 相對(duì)科學(xué) 三方反映 醫(yī)保機(jī)構(gòu) 欲控乏力 制約力強(qiáng) 制約有效 參保抱怨 社會(huì)可及 經(jīng)濟(jì)可及 較以前好 醫(yī)療機(jī)構(gòu) 得寸進(jìn)尺 無(wú)可奈何 利益規(guī)范 基本目的 基本達(dá)到 難以評(píng)說 基本達(dá)到 醫(yī)療費(fèi)用 快速上揚(yáng) 先抑后揚(yáng) 合理增長(zhǎng) 政府財(cái)政 終將負(fù)擔(dān) 形成負(fù)擔(dān) 負(fù)擔(dān)減輕 今 天 需方醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)過重 因病致貧甚或因貧返病 需求不足醫(yī)療 利用水平低 供方效率低 下資源浪費(fèi) 成本上揚(yáng)醫(yī)療 費(fèi)用過快增長(zhǎng) 就醫(yī)無(wú)保障 因病致貧問題根源和機(jī)制示意圖 今 天 需方醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)減輕 因病致貧減少 醫(yī)療需求 保持穩(wěn)定 供方效率改善 資源利用提高 成本降低 費(fèi)用控制 適宜醫(yī)療 保障制度 政策思路： 適宜模式增加社會(huì)保障 今 天 個(gè)人的費(fèi)用負(fù)擔(dān)逐漸減低 百姓擔(dān)憂和風(fēng)險(xiǎn)逐漸增加 政府現(xiàn)行關(guān)注程度逐漸增加 城市與農(nóng)村醫(yī)療保障的工作誤區(qū) 今 天 關(guān)鍵技術(shù)的缺損 ? 就醫(yī)經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)測(cè)量方法、技術(shù)和步驟 ? 界定特殊人群：貧困人群、高危人群 ? 確定不同人群的就醫(yī)經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)和風(fēng)險(xiǎn)差異 ? 就醫(yī)經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)臨界線界定技術(shù) ? 靜態(tài)和動(dòng)態(tài)費(fèi)率測(cè)算技術(shù)和操作步驟 ? 結(jié)付比的確定方法 ? 方案選擇的社會(huì)環(huán)境約束條件和決策技術(shù) ? 研制大病統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)方案推薦操作步驟 今 天 三醫(yī)聯(lián)動(dòng)改革下的醫(yī)院 ?醫(yī)院面臨著眾多的改革壓力－ 政府醫(yī)院關(guān)系 ?壓力源至 “十四條”及配套政策 ?之所以說是“壓力” ?因?yàn)楦母锱e措雖然出臺(tái)，但非動(dòng)力 ?處于“要我做”而不是“我要做” ?壓力下的醫(yī)院矛盾狀況：想、急、難、等 醫(yī)院對(duì)十四條改革舉措的態(tài)度 ? 醫(yī)院頭疼： 內(nèi)部改革 （勞動(dòng)人事） ? 醫(yī)院擔(dān)憂： 醫(yī)藥分開和醫(yī)藥管理 ? 醫(yī)院盼望： 理順補(bǔ)償機(jī)制（基礎(chǔ)、總控？） ? 醫(yī)院觀望： 財(cái)政投入機(jī)制：總量？方向！方式！ ? 醫(yī)院好奇： 分類管理 ? 醫(yī)院忽視： 準(zhǔn)入制度：機(jī)構(gòu)、人員、技術(shù)、設(shè)備 – 現(xiàn)階段兩級(jí)：碰到問題（向上）重視、操作中忽視 ? 醫(yī)院無(wú)視： 其他條文 醫(yī)院缺乏主動(dòng)改革的四大原因 ?改革的目標(biāo)雖然非常明確