【正文】 2023年 2月 7日星期二 下午 1時 40分 27秒 13:40: 1最具挑戰(zhàn)性的挑戰(zhàn)莫過于提升自我。 2023年 2月 7日星期二 1時 40分 27秒 13:40:277 February 2023 1空山新雨后，天氣晚來秋。 下午 1時 40分 27秒 下午 1時 40分 13:40: 沒有失敗，只有暫時停止成功！。 , February 7, 2023 雨中黃葉樹，燈下白頭人。衛(wèi)生改革：昨天、今天和明天 復旦大學國家重點學科 衛(wèi)生發(fā)展戰(zhàn)略研究中心 郝 模 衛(wèi)生系統(tǒng)的感受 － 令人疑惑的地位 ? 系統(tǒng)內 — 系統(tǒng)外 ? 理論上 — 現(xiàn)實中 – 提示：有失協(xié)調 引 言 衛(wèi)生系統(tǒng)的感受 ? 各方不滿：自利 ? 權力機構 ? 企事業(yè)單位 ? 各類消費者 ? 疲于挨打：兩個極端 ? 社會形象低下 ? 信任程度極低 ? 沖突糾紛頻發(fā) ? 改革進退維谷 ？ ？ 引 言 衛(wèi)生改革三階段 ?昨天： 79－ ? 社會改革進程：摸著石子過河 ? 衛(wèi)生系統(tǒng)反應－模仿自主改革 ? 79－， 83－不同階段特征 ?今天： 98－ ? 目標逐步清晰－市場經濟（ 90－） ? 社會政府反應：改革醫(yī)院（ 98－） ?明天： 04－尋找突破口 ? 緩慢進展、深層次問題未得解決 引 言 理論依據(jù)－ 系統(tǒng)觀念 ?社會是趨向“價值一致”的系統(tǒng) ? 社會系統(tǒng)由各功能子系統(tǒng)組成 ? 社會的均衡和發(fā)展要求子系統(tǒng)： ?行動上協(xié)調 ?功能上互補 ?社會系統(tǒng)任何變化將影響子系統(tǒng) ?子系統(tǒng)變化將能動影響社會系統(tǒng) 引 言 社會、衛(wèi)生系統(tǒng)與醫(yī)院 ? 醫(yī)院為衛(wèi)生系統(tǒng)一個組成部分 ? 衛(wèi)生系統(tǒng)為社會的一個子系統(tǒng) ? 為“宏觀 — 中觀 — 微觀”關系 ? 藥品：國人吃藥相對最多 引 言 附圖 衛(wèi) 生 系 統(tǒng) 宏 觀 模 型 文化 政治 經濟 資源 組織 行政 行為 環(huán)境 生物 服 務 過 程 系 統(tǒng) 結 果 健 康 結 果 人口需要 醫(yī)院 引 言 衛(wèi)生系統(tǒng)宏觀模型原理提示 ? 衛(wèi)生系統(tǒng)構成雖繁雜 – 卻依一定規(guī)律運作 – 可用內外子模表達 ? 內部和外部子模關系 – 系統(tǒng)行為內部和外部動力 – 內部動力受外部條件制約 引 言 醫(yī)院為社會有機組成部分 ? 必須適應社會和衛(wèi)生系統(tǒng)變化 ? 同時適應過程將能動影響社會 ? 藥品成為能動影響社會的關鍵 引 言 醫(yī)院現(xiàn)實“代表”衛(wèi)生系統(tǒng) ? 醫(yī)院與社會人群的直接關系 ? 社會心理：重要、習慣、敏感、窗口 ? 醫(yī)院構成了衛(wèi)生系統(tǒng)的資源主體 ? 醫(yī)院工作的復雜性 ?廣泛、責任、技術、規(guī)范隨機 ?要求嚴格但易現(xiàn)沖突，管理難度大 引 言 中央及各級政府急待解決 的關鍵問題 ? 國際戰(zhàn)略 、 社會制度 *、 意識形態(tài) 、 可持續(xù)發(fā)展 *、 ? 環(huán)境問題 、 市場經濟 *、 資源分配 *、 財政負擔 *、 ? 金融市場 、 政治體制 、 科技戰(zhàn)略 、 國有企業(yè) *、 ? 失業(yè) *、 人口 *、 糧食土地 、 農民 、 農村經濟 、 ? 地區(qū)差異 *、 小城鎮(zhèn) *、 流動人口 *、 階級階層 、 ? 道德困境 *、 教育 、 青年 、 犯罪 *、 文化沖突 、 “ 衛(wèi)生系統(tǒng)自身發(fā)展問題”從未成為重點 昨 天 改革負效應和負改革面面觀 企業(yè)承包 ? “ 包字進城 、 一包就靈 ” – 照搬農村承包制模式于國企改革 – 許多企業(yè)一蹶不振 ? 急功近利 、 奢侈浪費 、 損公肥私 、 任人唯親 、 短期行為 ? 農村成功的根本原因 – 農村承包以小生產為基礎 – 建立了農戶這一責權明確擁有剩余索取權的獨立經濟體 ? 農戶極其家庭是共同利益體，經營權、經濟責任統(tǒng)一 ? 并且 “ 交夠國家的 、 留夠集體的 、 剩下的自己的 ” 昨 天 改革負效應和負改革面面觀 企業(yè)承包 ? 城市企業(yè)承包失敗原因 – 農村承包以小生產為基礎經驗不完全適應現(xiàn)代化大生產 – 國有企業(yè)承包人與企業(yè)和企業(yè)職工無緊密的利益關系 – 國有企業(yè)承包人又無充分的剩余索取權 、 加上承包期短 ? 學者感嘆 – “ 如果當初農村土地不是由農戶承包 ， 而是村長承包 ， 后果一樣不堪設想 ” ? 部分地區(qū)的中小醫(yī)院進行的類似探索結果類同 昨 天 改革負效應和負改革面面觀 放權讓利（利改稅） ? 國企改革從放權讓利開始 – 目的是增加活力 ， 成為真正的市場主體 ? 結果權從中央放到了部門地方政府 – 使國家資本變成了部門壟斷資本 – 加重了企業(yè)負擔：國稅 、 地稅和部門費用 ? 改革前企業(yè)隸屬行政部門但利潤直接上繳國家 ? 利改稅后企業(yè)上繳國稅后，剩余利潤名義上歸企業(yè) ? 實質控制權落在了行政主管部門 – 部門利益使地方、行政部門不愿放權 ? 嚴重束縛企業(yè)活力 。 13:40:2713:40:2713:402/7/2023 1:40:27 PM 1以我獨沈久，愧君相見頻。 , February 7, 2023 很多事情努力了未必有結果，但是不努力卻什么改變也沒有。 下午 1時 40分 27秒 下午 1時 40分 13:40: 楊柳散和風，青山澹吾慮。 2023年 2月 下午 1時 40分 :40February 7, 2023 1業(yè)余生活要有意義，不要越軌。 :40:2713:40:27February 7, 2023 1意志堅強的人能把世界放在手中像泥塊一樣任意揉捏。 2023年 2月 下午 1時 40分 :40February 7, 2023 1少年十五二十時，步行奪得胡馬騎。 2023年 2月 7日星期二 1時 40分 27秒 13:40:277 February 2023 1做前，能夠環(huán)視四周；做時，你只能或者最好沿著以腳為起點的射線向前。 ?形成醫(yī)院 “ 內涵發(fā)展 ” 的政策環(huán)境更為重要 ?醫(yī) 、 藥和保三者的落腳點都在醫(yī)院 ?如果醫(yī)院從成本最小化方能達收益最大化 ?那三醫(yī)聯(lián)動的基本目的就有望一攬子解決 ?入世后影響可以消弭到最小 明 天 三醫(yī)聯(lián)動改革和醫(yī)院管理體制 改革思路和突破口－ 二 ?要建立醫(yī)院不得不 “ 內涵發(fā)展 ” 經營氛圍 ? 治標和圍堵是難以奏效的 ， 只有因勢利導 ? 從改革醫(yī)院支付方式和補償機制入手 ?方法選用下列組合型的服務補償方式 ? 用 “ 總額預算 ” 確定醫(yī)院總收入 （ 類似 “ 總量控制 ” ） ? 同時 “ 按服務量 ” 確定每次服務的補償 ? 按提供服務的診療次數(shù)和住院床日 ? 有條件也可探索按病種 （ DRGs） 或按人頭支付 ?目前操作的誤區(qū)－畫蛇添足 ? 總額預算＋按服務量 ＋按項目收費 明 天 三醫(yī)聯(lián)動改革和醫(yī)院管理體制 改革思路和突破口－ 三 ? 總額預算構成醫(yī)院 “ 內涵發(fā)展 ” 首道政策環(huán)境 ? 總額預算支付方式屬預付制范疇 ， 優(yōu)點是 ?總額預算被國際公認控費效果最好 ?總額限定促使醫(yī)院主動控制過度用藥和檢查 ?會比較自覺控制不必要支出－成本降低 ?總額被控也表明社會經濟負擔被限制 ? 醫(yī)院不得不在總額范圍內尋求自己最大利益 ?形成了醫(yī)院自己想做 、 要做成本核算的基礎條件 ?成本核算成了醫(yī)院追求自身利益的最有用工具 明 天 三醫(yī)聯(lián)動改革和醫(yī)院管理體制 改革思路和突破口－ 四 ? 總額預算基礎上的按服務量支付 ? 構成了醫(yī)院追求成本最小化二道政策環(huán)境 ? 每次服務收入限定 ， 成本過高意味醫(yī)院少收 ? 促使醫(yī)院主動控制過度用藥和檢查 ? 使得成本越低醫(yī)院收益就越大－降低運營成本 ? 兩道政策環(huán)境強有力地誘導著醫(yī)院 ? 不得不通過降低成本來尋求自己的最大利益 ? 不得不引入成本核算作為自身發(fā)展的基本工具 ? 否則市場機制下競爭法則淘汰醫(yī)院管理者 明 天 總額預算基礎上的按服務量支付 將能夠獲得下列社會效益 ?達成三醫(yī)聯(lián)動改革的控制醫(yī)療費用目的 （ 誤區(qū)變異 ） ? 控制醫(yī)療費用效果明顯 、 社會就醫(yī)經濟負擔減輕 ?職工醫(yī)療保險收支平衡 、 穩(wěn)定運作有了保障 （ 誤區(qū)變異 ） ?三醫(yī)聯(lián)動改革的規(guī)范藥品市場目標水到渠成 （ 誤區(qū)變異 ） ? “ 內涵發(fā)展 ” ， 對藥品的補償依賴將徹底消除 ? 現(xiàn)有 “ 高價藥易銷 ” 導向也就得以扭轉 ? 藥品在醫(yī)院 “ 平價進平價出 ” 將是普遍行為 ?成本核算變?yōu)獒t(yī)院想要和不得不做的事 （ 誤區(qū)變異 ） ? 按成本來完善醫(yī)院補償機制的政策有望到位 ? 且這樣的成本是較為合理的成本 明 天 總額預算基礎上的按服務量支付 將能夠獲得下列社會效益 ?醫(yī)院通過降低成本能尋求到自己的最大利益 （ 誤區(qū)變異 ） ? 在總費用 （ 醫(yī)院總收入 ） 不變時 ? 將能至少增加自身收益 20%以上 ?為醫(yī)院下列改革提供動力和條件 （ 誤區(qū)變異 ） ? 分配制度 、 勞動人事制度 、 吸引與穩(wěn)定人才 ? 也為應對 WTO的沖擊增加堅實基礎 ?醫(yī)院的管理理念和追求效率會有質變 ， 接受 （ 誤區(qū)變異 ） ? 醫(yī)院管理集團 、 投融資機制改革 ? 產權和體制改革 、 政府醫(yī)院和市場的關系等改革 明 天 靜夜四無鄰，荒居舊業(yè)貧。 ? 衛(wèi)生部門不涉及讓利而是學了放權 – 醫(yī)院對所放權限取其所需：有利的權 、 有責任的權 – 醫(yī)院自身行為成為衛(wèi)生系統(tǒng)行為的主流 昨 天 改革負效應和負改革面面觀 分灶吃飯 ? 為調動地方積極性由原財政中央統(tǒng)收統(tǒng)支 – 改為 80年 “ 劃分收支 、 分級包干 ” – 85年 “ 劃分稅種 、 核定收支 、 分級包干 ” ? 統(tǒng)一的中央財政分解為八萬多獨立財政單位 – 調動了地方積極性但 – 形成無數(shù)濃厚本位主義的利益主體 ? 地方封鎖 、 上有政策下有對策 ? 諸侯經濟 、 市場分割 、 盲目擴張 、 重復建設 ? 經濟周期性過熱 、 地區(qū)發(fā)展不平衡 ? 衛(wèi)生部門情況類似 條塊分割嚴重 昨 天 改革負效應和負改革面面觀 資金自籌 ? 中央和一些地方財政支大于收 （ 與分灶吃飯相連 ） – 各機關事業(yè)單位經費左支右絀 ， 職工生活清貧 ? 中央沒有資金給政策 ， 允許自我創(chuàng)收 – 帶來直接短期惡果