【正文】 衛(wèi)生改革：昨天、今天和明天 復(fù)旦大學(xué)國(guó)家重點(diǎn)學(xué)科 衛(wèi)生發(fā)展戰(zhàn)略研究中心 郝 模 衛(wèi)生系統(tǒng)的感受 － 令人疑惑的地位 ? 系統(tǒng)內(nèi) — 系統(tǒng)外 ? 理論上 — 現(xiàn)實(shí)中 – 提示：有失協(xié)調(diào) 引 言 衛(wèi)生系統(tǒng)的感受 ? 各方不滿：自利 ? 權(quán)力機(jī)構(gòu) ? 企事業(yè)單位 ? 各類消費(fèi)者 ? 疲于挨打：兩個(gè)極端 ? 社會(huì)形象低下 ? 信任程度極低 ? 沖突糾紛頻發(fā) ? 改革進(jìn)退維谷 ？ ？ 引 言 衛(wèi)生改革三階段 ?昨天： 79－ ? 社會(huì)改革進(jìn)程：摸著石子過河 ? 衛(wèi)生系統(tǒng)反應(yīng)－模仿自主改革 ? 79－， 83－不同階段特征 ?今天： 98－ ? 目標(biāo)逐步清晰－市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)（ 90－） ? 社會(huì)政府反應(yīng)：改革醫(yī)院（ 98－） ?明天： 04－尋找突破口 ? 緩慢進(jìn)展、深層次問題未得解決 引 言 理論依據(jù)－ 系統(tǒng)觀念 ?社會(huì)是趨向“價(jià)值一致”的系統(tǒng) ? 社會(huì)系統(tǒng)由各功能子系統(tǒng)組成 ? 社會(huì)的均衡和發(fā)展要求子系統(tǒng)： ?行動(dòng)上協(xié)調(diào) ?功能上互補(bǔ) ?社會(huì)系統(tǒng)任何變化將影響子系統(tǒng) ?子系統(tǒng)變化將能動(dòng)影響社會(huì)系統(tǒng) 引 言 社會(huì)、衛(wèi)生系統(tǒng)與醫(yī)院 ? 醫(yī)院為衛(wèi)生系統(tǒng)一個(gè)組成部分 ? 衛(wèi)生系統(tǒng)為社會(huì)的一個(gè)子系統(tǒng) ? 為“宏觀 — 中觀 — 微觀”關(guān)系 ? 藥品：國(guó)人吃藥相對(duì)最多 引 言 附圖 衛(wèi) 生 系 統(tǒng) 宏 觀 模 型 文化 政治 經(jīng)濟(jì) 資源 組織 行政 行為 環(huán)境 生物 服 務(wù) 過 程 系 統(tǒng) 結(jié) 果 健 康 結(jié) 果 人口需要 醫(yī)院 引 言 衛(wèi)生系統(tǒng)宏觀模型原理提示 ? 衛(wèi)生系統(tǒng)構(gòu)成雖繁雜 – 卻依一定規(guī)律運(yùn)作 – 可用內(nèi)外子模表達(dá) ? 內(nèi)部和外部子模關(guān)系 – 系統(tǒng)行為內(nèi)部和外部動(dòng)力 – 內(nèi)部動(dòng)力受外部條件制約 引 言 醫(yī)院為社會(huì)有機(jī)組成部分 ? 必須適應(yīng)社會(huì)和衛(wèi)生系統(tǒng)變化 ? 同時(shí)適應(yīng)過程將能動(dòng)影響社會(huì) ? 藥品成為能動(dòng)影響社會(huì)的關(guān)鍵 引 言 醫(yī)院現(xiàn)實(shí)“代表”衛(wèi)生系統(tǒng) ? 醫(yī)院與社會(huì)人群的直接關(guān)系 ? 社會(huì)心理：重要、習(xí)慣、敏感、窗口 ? 醫(yī)院構(gòu)成了衛(wèi)生系統(tǒng)的資源主體 ? 醫(yī)院工作的復(fù)雜性 ?廣泛、責(zé)任、技術(shù)、規(guī)范隨機(jī) ?要求嚴(yán)格但易現(xiàn)沖突，管理難度大 引 言 中央及各級(jí)政府急待解決 的關(guān)鍵問題 ? 國(guó)際戰(zhàn)略 、 社會(huì)制度 *、 意識(shí)形態(tài) 、 可持續(xù)發(fā)展 *、 ? 環(huán)境問題 、 市場(chǎng)經(jīng)濟(jì) *、 資源分配 *、 財(cái)政負(fù)擔(dān) *、 ? 金融市場(chǎng) 、 政治體制 、 科技戰(zhàn)略 、 國(guó)有企業(yè) *、 ? 失業(yè) *、 人口 *、 糧食土地 、 農(nóng)民 、 農(nóng)村經(jīng)濟(jì) 、 ? 地區(qū)差異 *、 小城鎮(zhèn) *、 流動(dòng)人口 *、 階級(jí)階層 、 ? 道德困境 *、 教育 、 青年 、 犯罪 *、 文化沖突 、 “ 衛(wèi)生系統(tǒng)自身發(fā)展問題”從未成為重點(diǎn) 昨 天 改革負(fù)效應(yīng)和負(fù)改革面面觀 企業(yè)承包 ? “ 包字進(jìn)城 、 一包就靈 ” – 照搬農(nóng)村承包制模式于國(guó)企改革 – 許多企業(yè)一蹶不振 ? 急功近利 、 奢侈浪費(fèi) 、 損公肥私 、 任人唯親 、 短期行為 ? 農(nóng)村成功的根本原因 – 農(nóng)村承包以小生產(chǎn)為基礎(chǔ) – 建立了農(nóng)戶這一責(zé)權(quán)明確擁有剩余索取權(quán)的獨(dú)立經(jīng)濟(jì)體 ? 農(nóng)戶極其家庭是共同利益體，經(jīng)營(yíng)權(quán)、經(jīng)濟(jì)責(zé)任統(tǒng)一 ? 并且 “ 交夠國(guó)家的 、 留夠集體的 、 剩下的自己的 ” 昨 天 改革負(fù)效應(yīng)和負(fù)改革面面觀 企業(yè)承包 ? 城市企業(yè)承包失敗原因 – 農(nóng)村承包以小生產(chǎn)為基礎(chǔ)經(jīng)驗(yàn)不完全適應(yīng)現(xiàn)代化大生產(chǎn) – 國(guó)有企業(yè)承包人與企業(yè)和企業(yè)職工無緊密的利益關(guān)系 – 國(guó)有企業(yè)承包人又無充分的剩余索取權(quán) 、 加上承包期短 ? 學(xué)者感嘆 – “ 如果當(dāng)初農(nóng)村土地不是由農(nóng)戶承包 ， 而是村長(zhǎng)承包 ， 后果一樣不堪設(shè)想 ” ? 部分地區(qū)的中小醫(yī)院進(jìn)行的類似探索結(jié)果類同 昨 天 改革負(fù)效應(yīng)和負(fù)改革面面觀 放權(quán)讓利（利改稅） ? 國(guó)企改革從放權(quán)讓利開始 – 目的是增加活力 ， 成為真正的市場(chǎng)主體 ? 結(jié)果權(quán)從中央放到了部門地方政府 – 使國(guó)家資本變成了部門壟斷資本 – 加重了企業(yè)負(fù)擔(dān)：國(guó)稅 、 地稅和部門費(fèi)用 ? 改革前企業(yè)隸屬行政部門但利潤(rùn)直接上繳國(guó)家 ? 利改稅后企業(yè)上繳國(guó)稅后，剩余利潤(rùn)名義上歸企業(yè) ? 實(shí)質(zhì)控制權(quán)落在了行政主管部門 – 部門利益使地方、行政部門不愿放權(quán) ? 嚴(yán)重束縛企業(yè)活力 。 ? 衛(wèi)生部門不涉及讓利而是學(xué)了放權(quán) – 醫(yī)院對(duì)所放權(quán)限取其所需：有利的權(quán) 、 有責(zé)任的權(quán) – 醫(yī)院自身行為成為衛(wèi)生系統(tǒng)行為的主流 昨 天 改革負(fù)效應(yīng)和負(fù)改革面面觀 分灶吃飯 ? 為調(diào)動(dòng)地方積極性由原財(cái)政中央統(tǒng)收統(tǒng)支 – 改為 80年 “ 劃分收支 、 分級(jí)包干 ” – 85年 “ 劃分稅種 、 核定收支 、 分級(jí)包干 ” ? 統(tǒng)一的中央財(cái)政分解為八萬多獨(dú)立財(cái)政單位 – 調(diào)動(dòng)了地方積極性但 – 形成無數(shù)濃厚本位主義的利益主體 ? 地方封鎖 、 上有政策下有對(duì)策 ? 諸侯經(jīng)濟(jì) 、 市場(chǎng)分割 、 盲目擴(kuò)張 、 重復(fù)建設(shè) ? 經(jīng)濟(jì)周期性過熱 、 地區(qū)發(fā)展不平衡 ? 衛(wèi)生部門情況類似 條塊分割嚴(yán)重 昨 天 改革負(fù)效應(yīng)和負(fù)改革面面觀 資金自籌 ? 中央和一些地方財(cái)政支大于收 （ 與分灶吃飯相連 ） – 各機(jī)關(guān)事業(yè)單位經(jīng)費(fèi)左支右絀 ， 職工生活清貧 ? 中央沒有資金給政策 ， 允許自我創(chuàng)收 – 帶來直接短期惡果 ? 權(quán)力尋租 、 三亂 （ 收費(fèi) 、 攤派 、 罰款 ） 、 腐敗蔓延 ? 使國(guó)家機(jī)構(gòu) 、 事業(yè)單位待遇三六九 ， 又使腐敗合法化 – 帶來間接中長(zhǎng)期惡果 ? 降低行政效率 、 毒化社會(huì)風(fēng)氣 、 惡化投資環(huán)境 、 企業(yè)負(fù)擔(dān)加重 ? 敗壞了黨和政府威信 ? 瑞士洛桑管理學(xué)院綜合國(guó)力測(cè)評(píng)：政府行政效率末尾 （ 40多國(guó)家 ） ? 衛(wèi)生行政部門、醫(yī)衛(wèi)機(jī)構(gòu)情況基本類同 昨 天 改革以來衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)的感覺 ? 衛(wèi)生事業(yè)巨大成效 : 健康狀況 ? 服務(wù)能力長(zhǎng)足發(fā)展 : 三難解決 ? 職工待遇得以改善 : 腦體倒掛 ? ? 抱怨社會(huì)不理解 ,具體為 : 投入不足、醫(yī)務(wù)低價(jià)、收費(fèi)不合理 (%) (%) (%) 昨 天 改革以來社會(huì)普遍關(guān)注問題 (1) ? 醫(yī)療費(fèi)用過快增長(zhǎng) :各方負(fù)擔(dān) % 其中 : 藥品市場(chǎng)混亂 : % 高尖項(xiàng)目濫用 : % ? 資源利用率低浪費(fèi)明顯 : % ? 醫(yī)德醫(yī)風(fēng)滑坡 % ? 醫(yī)院社會(huì)效益與經(jīng)濟(jì)收益平衡 % ? 服務(wù)質(zhì)量和態(tài)度 % 為什么 2023年政府要求改革期望達(dá)成目的 – 控制醫(yī)療費(fèi)用、整頓藥品秩序、優(yōu)化衛(wèi)生資源配置 – 改進(jìn)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、提高服務(wù)質(zhì)量 昨 天 焦 點(diǎn) 問 題 ? 醫(yī)療費(fèi)用過快增長(zhǎng)（社會(huì)） ? 正常渠道補(bǔ)償不足（衛(wèi)生） 昨 天 藥品市場(chǎng)混亂 是社會(huì)普遍關(guān)注的第二大焦點(diǎn)問題 昨 天 改革以來社會(huì)普遍關(guān)注問題 (2) ?雖總呈 : 針對(duì) 醫(yī)院不規(guī)范行為 ?但提示 : 衛(wèi)生事業(yè)與社會(huì) 經(jīng)濟(jì)不相協(xié)調(diào) ?相似問題也見 ：防保教等 昨 天 醫(yī)療費(fèi)用過快增長(zhǎng)嚴(yán)重程度 （ 上海市） 198393年年均增長(zhǎng)率 % ? 超過 GDP增長(zhǎng)約 ? 超出社會(huì)支付能力 % ? 無法合理解釋部分 % ? 同期社會(huì)醫(yī)療需求萎縮 % 昨 天 醫(yī)院財(cái)政投入狀況 （上海市） 199195年年均增長(zhǎng)率 % ? 低于 GDP增長(zhǎng)率 個(gè)百分點(diǎn) ? 低于醫(yī)院業(yè)務(wù)收入增長(zhǎng)率 個(gè)百分點(diǎn) ? 低于業(yè)務(wù)支出增長(zhǎng)率 個(gè)百分點(diǎn) ? 低于人員經(jīng)費(fèi)支出增長(zhǎng)率 個(gè)百分點(diǎn) 昨 天 運(yùn)用定量模型論證全國(guó)狀況 （ 19911995） ? 財(cái)政投入萎縮 34億 元 ? 醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)單位： 271 億 ? 費(fèi)用過快增長(zhǎng)率： 1923 % ? 資源不合理消耗： 237 億 ? 社會(huì)負(fù)擔(dān)增加： % ? 投入萎縮：公費(fèi)額外負(fù)擔(dān) 1： 昨 天 運(yùn)用定量模型論證 不同經(jīng)濟(jì)水平地區(qū)狀況 ? 199195年財(cái)政投入累計(jì)萎縮額 ? 經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)： 億 ? 中等發(fā)達(dá)地區(qū)： 億 ? 欠發(fā)達(dá)地區(qū)： 億 昨 天 社會(huì)互動(dòng)： 醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制惡性循環(huán)模型 （焦點(diǎn)問題根源和作用機(jī)制） 社會(huì)各方 負(fù)擔(dān)加重 政府財(cái)政 投入萎縮 醫(yī)院注重 服務(wù)收費(fèi) 勞務(wù)無價(jià)值 常規(guī)項(xiàng)目收不抵支 注重能增收項(xiàng)目 藥品差價(jià)加扣率 分解服務(wù)誘導(dǎo)消費(fèi) 醫(yī)療費(fèi)用過快增長(zhǎng) 有限資源浪費(fèi)增加 物價(jià)部門 嚴(yán)格監(jiān)控 昨 天 責(zé)任在誰 社會(huì)各方互動(dòng) ? 政府及財(cái)政部門（起始） ? 物價(jià)和其他部門（僵化） ? 衛(wèi)生系統(tǒng)和醫(yī)院（順應(yīng)） ? 公費(fèi)和勞保制度（僵化） ? 公費(fèi)和勞保病人（順勢(shì)） ? 醫(yī)用品和藥品業(yè)（市場(chǎng)） 昨 天 惡性循環(huán)下醫(yī)院責(zé)任解釋 醫(yī)院凈收益 增加業(yè)務(wù)收入量 誘導(dǎo)消費(fèi)、分解服務(wù) 提高收入收益率 增收項(xiàng)目設(shè)用 藥品差價(jià)扣率 ? ? ? 收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)未變 醫(yī)療需求下降 昨 天 惡性循環(huán)下 醫(yī)院凈收益變化 （全國(guó)低限測(cè)算結(jié)果：億元） 凈收益合計(jì) 扣除財(cái)政物價(jià)影響 1992 1993 1994