【正文】 ? 調(diào)節(jié)免疫功能。免疫營養(yǎng)是在原標(biāo)準(zhǔn)配方的基礎(chǔ)上增加某些營養(yǎng)物，以促進(jìn)機(jī)體的免疫功能，主要的添加物為精氨酸、谷氨酰胺、 ω 3脂肪酸、核酸、膳食纖維等。 ? 微量元素缺乏，如鋅的缺乏則會導(dǎo)致 T和B細(xì)胞的增生障礙。 危重病人支持模式的改變 ? 危重病人單純使用 TPN并發(fā)癥高、維持營養(yǎng)狀態(tài)差，而腸內(nèi)營養(yǎng)實施又有一定困難，且有能量與蛋白質(zhì)供給不足的特點。 TPN6周后 100%的病人出現(xiàn)膽泥 . 其原因是由于缺乏必需脂肪酸 ， 某些氨基酸 ， 維生素等 ， 以及熱氮比例失調(diào) ， 過多的葡萄糖超過肝細(xì)胞的氧化量 ， 而招致肝的脂肪變性 . 處理的方法是減少葡萄糖的用量 ， 降低熱氮比 ， 增加脂肪供熱 . TPN治療中的并發(fā)癥 ? 腸道屏障受損 : ? 腸道是一個大的免疫器官 ， 60%的淋巴細(xì)胞存在與腸道 。（注此公式僅用于計算健康人的基礎(chǔ)能量消耗 BEE） ① HarrisBenedict公式 : (W:體重 Kg。 周圍靜脈營養(yǎng)與中心靜脈營養(yǎng)兩者之間應(yīng)優(yōu)先選用 周圍靜脈營養(yǎng)。 (2)細(xì)胞免疫皮膚試驗 : 常用抗原有結(jié)核菌素，白色念珠菌，腮腺炎病毒，植物凝集素等， 皮內(nèi)注射，觀察 24小時，紅腫區(qū) 5mm為陽性反應(yīng)，中度以上營養(yǎng)不良表現(xiàn)為無反應(yīng) 營養(yǎng)不良的分級 輕微 中等 嚴(yán)重 體重下降 （ %） 10% 1020% 20% 血清白蛋白 3, 5mg/dl 2,53,5 2,5 血清轉(zhuǎn)鐵蛋白 200mg/dl 125200 125 總淋巴細(xì)胞 1200 8001200 800 臨床營養(yǎng)支持方法 臨床營養(yǎng)支持的方法可分為兩大類即 腸內(nèi)營養(yǎng)與 腸外營養(yǎng) ，選擇的依據(jù)是 : 是否能使用腸道 。 。 (2)肌酐身高指數(shù) (Creatinine Height Index， CHI) 肌酐是肌肉中磷酸肌酸的最終代謝產(chǎn)物 ,98%的肌酸存在于肌肉中 , 腎功能正常時 ,尿肌酐排出量與肌肉量直接相關(guān) ,而與尿量和進(jìn)食量無關(guān)。 ? 人體測量的數(shù)值 (體重 /身高 ,三頭肌皮膚皺折厚度 ,上臂肌圍 )正常 , 臨床上常易忽視 。 ? 根據(jù)病人的情況和疾病的嚴(yán)重程度給予適當(dāng)?shù)哪芰考暗鞍踪|(zhì)。 創(chuàng)傷 感染（細(xì)菌，內(nèi)毒素） 細(xì)胞因子產(chǎn)生增加 交感神經(jīng)高度興奮 促分解代謝激素 合成激素 （ IL1 IL2 IL6 IL8 TNF） （ 兒茶酚胺大量釋放） （糖皮質(zhì)激素 胰高血糖素 甲狀腺素） 高分解代謝狀態(tài)（體溫升高，分解代謝 合成代謝） 糖原分解加速 谷氨胺作為能源 脂肪動員加速，游離 糖異生增強(qiáng)，糖利用減少 被內(nèi)臟器官優(yōu)先利用 脂肪酸氧化，周轉(zhuǎn)增加 胰島素阻抗現(xiàn)象 肌肉蛋白質(zhì)及細(xì)胞 胰島素對脂肪細(xì)胞仍有 血糖升高 結(jié)構(gòu)蛋白分解加速 反應(yīng)，抑制脂肪分解 強(qiáng)制性高代謝狀態(tài)（自噬現(xiàn)象） 營養(yǎng)不良 病程初期，危重病人的機(jī)體處于嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)，垂體－腎上腺軸功能改變， 兒茶酚胺、胰高血糖素、促生長激素等促分解代謝激素 胰島素分泌減少或正常，導(dǎo)致胰島素／胰高血糖素的比例失調(diào)，骨骼肌等蛋白質(zhì)分解，血漿中的游離氨基酸、脂肪酸增加，糖原分解和異生均增加，出現(xiàn)高血糖。 ? 營養(yǎng)障礙造成機(jī)體免疫功能低下 ,導(dǎo)致感染不能得到控制 ,最終死于多器官功能衰竭 . 前言 ? 創(chuàng)傷、燒傷、感染等外科危重病人都處于高分解代謝狀態(tài)，其基礎(chǔ)代謝率增加５０－１５０％。 ? 機(jī)體內(nèi)亢進(jìn)的分解代謝并不能為外源性的營養(yǎng)支持所改變 ， 在這種情況下，不適當(dāng)?shù)剡M(jìn)行營養(yǎng)支持，不但不能達(dá)到營養(yǎng)支持的目的，反而會引起更多的代謝紊亂。 營養(yǎng)支持在外科的臨床意義 ? 良好的營養(yǎng)不僅是機(jī)體維持正常生理機(jī)能，抗御外來有害因素侵入，構(gòu)成與修復(fù)組織的物質(zhì)基礎(chǔ)，而且也是進(jìn)行有效的醫(yī)療和手術(shù)治療的必要條件，直接影響病人的治療和預(yù)后。正常值男性 10mm，女性 13mm。 氮平衡試驗 常用于營養(yǎng)治療過程中觀察病人的營養(yǎng)攝入是否足夠。正常情況下Nae/Ke男性為 ，女性為 。 病人有無腸外營養(yǎng)支持的禁忌癥。因強(qiáng)調(diào)過高的營養(yǎng)和營養(yǎng)不良一樣 ,可對機(jī)體產(chǎn)生一系列的不良反應(yīng)。 這種TNA營養(yǎng)液即可經(jīng)中心靜脈又可經(jīng)周圍靜脈輸注。二是在 TPN期間應(yīng)用谷氨酰胺 . 腸粘膜通透性 通透性試驗： 甘露醇和乳果糖為雙糖， 正常時不被吸收 如果它們出現(xiàn)在尿中，說明它們透過腸粘膜屏障 腸粘膜通透性增加 傳統(tǒng) TPN會增加腸粘膜通透性！ TPN過程中的臨床觀察及生化檢查 全身情況 呼吸 循環(huán) 體溫 脈搏 體重及營養(yǎng)狀況的測定 液體出入量 血栓性靜脈炎 導(dǎo)管位置及插管部位的觀察 輸液速度及輸液泵 膽囊 B超 TPN過程中的臨床觀察及生化檢查 生化監(jiān)測 : 根據(jù)病情是否穩(wěn)定 ， 監(jiān)測可 12次 /日或 12次 /周 每日查血 : 鈉 鉀 氯 肌酐 血糖 血清脂肪廓清 尿 : 每周查血 : 肝功能全項 血脂 Ca Mg P 血小板 血常規(guī) 凝血試驗 血?dú)夥治? 全身營養(yǎng)狀態(tài)評價 不定期查 :血清氨基酸譜 必需脂肪酸及血氨 腸內(nèi)營養(yǎng)支持 腸內(nèi)營養(yǎng)支持具有下述優(yōu)點 : ,有利于肝臟的蛋白質(zhì)合成及代謝調(diào)節(jié) . 退化 , 改善和維持腸道