【正文】 危重病人的營養(yǎng)及代謝管理 朝陽醫(yī)院 SICU 李文雄 前言 ? 在人類醫(yī)學史上 ,多少個世紀來就盼望著通過靜脈給病人以營養(yǎng)。 ? 在過去的年代中 ,大量的危重病人因不能經(jīng)胃腸道進食 ,而造成患者并非死于病變的本身 , 而是死于營養(yǎng)障礙。 ? 營養(yǎng)障礙造成機體免疫功能低下 ,導致感染不能得到控制 ,最終死于多器官功能衰竭 . 前言 ? 創(chuàng)傷、燒傷、感染等外科危重病人都處于高分解代謝狀態(tài)，其基礎代謝率增加５０－１５０％。 ? 由于熱量不足，蛋白質(zhì)出現(xiàn)分解，體內(nèi)蛋白質(zhì)下降，將影響組織的修復，傷口愈合及免疫功能，感染難以控制，營養(yǎng)不良與感染形成惡性循環(huán)。 ? 當病人的體重急速下降達到３５－４０％時，病死率可近于１００％。 創(chuàng)傷 感染（細菌，內(nèi)毒素） 細胞因子產(chǎn)生增加 交感神經(jīng)高度興奮 促分解代謝激素 合成激素 （ IL1 IL2 IL6 IL8 TNF） （ 兒茶酚胺大量釋放） （糖皮質(zhì)激素 胰高血糖素 甲狀腺素） 高分解代謝狀態(tài)（體溫升高，分解代謝 合成代謝） 糖原分解加速 谷氨胺作為能源 脂肪動員加速，游離 糖異生增強，糖利用減少 被內(nèi)臟器官優(yōu)先利用 脂肪酸氧化，周轉(zhuǎn)增加 胰島素阻抗現(xiàn)象 肌肉蛋白質(zhì)及細胞 胰島素對脂肪細胞仍有 血糖升高 結(jié)構(gòu)蛋白分解加速 反應，抑制脂肪分解 強制性高代謝狀態(tài)（自噬現(xiàn)象） 營養(yǎng)不良 病程初期，危重病人的機體處于嚴重應激狀態(tài)，垂體－腎上腺軸功能改變， 兒茶酚胺、胰高血糖素、促生長激素等促分解代謝激素 胰島素分泌減少或正常，導致胰島素／胰高血糖素的比例失調(diào)，骨骼肌等蛋白質(zhì)分解，血漿中的游離氨基酸、脂肪酸增加，糖原分解和異生均增加，出現(xiàn)高血糖。 胰島素阻抗現(xiàn)象 導致糖的利用受限，糖耐量下降，血糖上升。 而在此時胰島素對脂肪細胞卻仍有反應從而阻止了脂肪的分解，進一步引起熱量的供應不足。 前言 這與 單純的饑餓 時發(fā)生的營養(yǎng)障礙有所 不同 ，在饑餓病人，機體尚能利用脂肪作為部分的能源，而在外科危重病人中 脂肪的利用也受到了限制 。 前言 ? 在病程的初期，危重病人往往合并有水、電解質(zhì)與酸鹼平衡的紊亂，易于產(chǎn)生水鈉潴留，并發(fā)代謝性酸中毒。 ? 機體內(nèi)亢進的分解代謝并不能為外源性的營養(yǎng)支持所改變 ， 在這種情況下，不適當?shù)剡M行營養(yǎng)支持，不但不能達到營養(yǎng)支持的目的，反而會引起更多的代謝紊亂。 前言 ? 在危重病人治療的初期，主要是糾正水、電解質(zhì)與酸堿平衡的紊亂，補充血容量，降低腎素－血管緊張素－醛固酮的活動，使潴留于機體內(nèi)的水分加速排泄，恢復正常的胰島素／胰高血糖素的比例。 ? 特別要重視控制感染。 ? 根據(jù)病人的情況和疾病的嚴重程度給予適當?shù)哪芰考暗鞍踪|(zhì)。 其目的是防止機體過度的消耗，待病情穩(wěn)定，一般在４８小時左右再根據(jù)營養(yǎng)測定的結(jié)果，按病人的營養(yǎng)需要補給能量。 營養(yǎng)支持在外科的臨床意義 人體的生長發(fā)育，組織細胞的更新，機體創(chuàng)傷的修復都必須從外界攝取營養(yǎng)。如果病人由于 : ? 疾病或創(chuàng)傷不能進食； ? 進食后不能吸收； ? 可進一般飲食但消耗量大營養(yǎng)攝入相對不足。 營養(yǎng)支持在外科的臨床意義 上述情況都將導致這些病人大量消耗機體的蛋白，患者長期處于 負氮平衡狀態(tài) ，這對創(chuàng)傷及手術(shù)后的恢復不利，使傷口不易愈合，感染不易控制，病情必然加重 , 直致死亡。 營養(yǎng)支持在外科的臨床意義 ? 良好的營養(yǎng)不僅是機體維持正常生理機能，抗御外來有害因素侵入，構(gòu)成與修復組織的物質(zhì)基礎，而且也是進行有效的醫(yī)療和手術(shù)治療的必要條件，直接影響病人的治療和預后。 ? 隨著危重病醫(yī)學的發(fā)展，營養(yǎng)及代謝的管理必將越來越受到重視并得到快速的發(fā)展。 臨床營養(yǎng)狀態(tài)評價 營養(yǎng)不良的分類 營養(yǎng)不良主要有三類 蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良 (Kwashiorkorlike,惡性營養(yǎng)不良 ) 蛋白質(zhì) 能量營養(yǎng)不良 (Marasmus,消瘦 ) 混合性營養(yǎng)不良 蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良 ? 當?shù)鞍踪|(zhì)攝入不足或丟失過多 ,而熱卡攝入正常時 ,病人表現(xiàn)為 低蛋白血癥 , 主要是 血清白蛋白和運鐵蛋白的濃度下降 ,機體的 細胞免疫功能受損 ,總淋巴細胞不正常 。 ? 人體測量的數(shù)值 (體重 /身高 ,三頭肌皮膚皺折厚度 ,上臂肌圍 )正常 , 臨床上常易忽視 。 ? 通過內(nèi)臟蛋白與免疫功能的測定可以診斷。 蛋白質(zhì) 能量營養(yǎng)不良 由于蛋白質(zhì) 能量攝不足而逐漸消耗肌肉組織與皮下脂肪 ， 表現(xiàn)為體重下降 , 肌酐身高指數(shù)與其他人體測量值均較低 ， 但 血清蛋白維持在正常范圍 ， 呈現(xiàn)為干瘦型的營養(yǎng)不良 ， 是臨床上易于診斷的一種營養(yǎng)不良 。 混合性營養(yǎng)不良 由于長期營養(yǎng)不良上述兩種情況同時存在時 ,則表現(xiàn)為既有低蛋白血癥 ,又有各項人體測量指標低下 ,這是一種 最為嚴重的 ,危及生命的營養(yǎng)不良 , 骨個肌與內(nèi)臟蛋白質(zhì)均下降 ,內(nèi)源脂肪與蛋白質(zhì)儲備空虛 ,多器官功能受損 , 感染與并發(fā)癥的發(fā)生律均高 .這種病人常見于 晚期腫瘤和消化道瘺 的情況 . 二、營養(yǎng)評價的方法 1. 體重 :如果在 12周內(nèi)體重下降 10%,一般是由于體液的丟失引起 . 但如果在 13個月內(nèi)體重下降了 10%,則大多是由于營養(yǎng)不良而造成的脂肪和肌肉的丟失 ,下降的越多 ,丟失的越多 ,營養(yǎng)不良就越嚴重 .通常的估價如下 : 實際體重 /既往體重 : 90% 無營養(yǎng)不良 80 90%