【正文】 危重病人的營(yíng)養(yǎng)及代謝管理 朝陽(yáng)醫(yī)院 SICU 李文雄 前言 ? 在人類醫(yī)學(xué)史上 ,多少個(gè)世紀(jì)來(lái)就盼望著通過(guò)靜脈給病人以營(yíng)養(yǎng)。 ? 在過(guò)去的年代中 ,大量的危重病人因不能經(jīng)胃腸道進(jìn)食 ,而造成患者并非死于病變的本身 , 而是死于營(yíng)養(yǎng)障礙。 ? 營(yíng)養(yǎng)障礙造成機(jī)體免疫功能低下 ,導(dǎo)致感染不能得到控制 ,最終死于多器官功能衰竭 . 前言 ? 創(chuàng)傷、燒傷、感染等外科危重病人都處于高分解代謝狀態(tài)，其基礎(chǔ)代謝率增加５０－１５０％。 ? 由于熱量不足，蛋白質(zhì)出現(xiàn)分解，體內(nèi)蛋白質(zhì)下降，將影響組織的修復(fù)，傷口愈合及免疫功能，感染難以控制，營(yíng)養(yǎng)不良與感染形成惡性循環(huán)。 ? 當(dāng)病人的體重急速下降達(dá)到３５－４０％時(shí)，病死率可近于１００％。 創(chuàng)傷 感染（細(xì)菌，內(nèi)毒素） 細(xì)胞因子產(chǎn)生增加 交感神經(jīng)高度興奮 促分解代謝激素 合成激素 （ IL1 IL2 IL6 IL8 TNF） （ 兒茶酚胺大量釋放） （糖皮質(zhì)激素 胰高血糖素 甲狀腺素） 高分解代謝狀態(tài)（體溫升高，分解代謝 合成代謝） 糖原分解加速 谷氨胺作為能源 脂肪動(dòng)員加速，游離 糖異生增強(qiáng)，糖利用減少 被內(nèi)臟器官優(yōu)先利用 脂肪酸氧化，周轉(zhuǎn)增加 胰島素阻抗現(xiàn)象 肌肉蛋白質(zhì)及細(xì)胞 胰島素對(duì)脂肪細(xì)胞仍有 血糖升高 結(jié)構(gòu)蛋白分解加速 反應(yīng)，抑制脂肪分解 強(qiáng)制性高代謝狀態(tài)（自噬現(xiàn)象） 營(yíng)養(yǎng)不良 病程初期，危重病人的機(jī)體處于嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)，垂體－腎上腺軸功能改變， 兒茶酚胺、胰高血糖素、促生長(zhǎng)激素等促分解代謝激素 胰島素分泌減少或正常，導(dǎo)致胰島素／胰高血糖素的比例失調(diào)，骨骼肌等蛋白質(zhì)分解，血漿中的游離氨基酸、脂肪酸增加，糖原分解和異生均增加，出現(xiàn)高血糖。 胰島素阻抗現(xiàn)象 導(dǎo)致糖的利用受限，糖耐量下降，血糖上升。 而在此時(shí)胰島素對(duì)脂肪細(xì)胞卻仍有反應(yīng)從而阻止了脂肪的分解，進(jìn)一步引起熱量的供應(yīng)不足。 前言 這與 單純的饑餓 時(shí)發(fā)生的營(yíng)養(yǎng)障礙有所 不同 ，在饑餓病人，機(jī)體尚能利用脂肪作為部分的能源，而在外科危重病人中 脂肪的利用也受到了限制 。 前言 ? 在病程的初期，危重病人往往合并有水、電解質(zhì)與酸鹼平衡的紊亂，易于產(chǎn)生水鈉潴留，并發(fā)代謝性酸中毒。 ? 機(jī)體內(nèi)亢進(jìn)的分解代謝并不能為外源性的營(yíng)養(yǎng)支持所改變 ， 在這種情況下，不適當(dāng)?shù)剡M(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持，不但不能達(dá)到營(yíng)養(yǎng)支持的目的，反而會(huì)引起更多的代謝紊亂。 前言 ? 在危重病人治療的初期，主要是糾正水、電解質(zhì)與酸堿平衡的紊亂，補(bǔ)充血容量，降低腎素－血管緊張素－醛固酮的活動(dòng)，使潴留于機(jī)體內(nèi)的水分加速排泄，恢復(fù)正常的胰島素／胰高血糖素的比例。 ? 特別要重視控制感染。 ? 根據(jù)病人的情況和疾病的嚴(yán)重程度給予適當(dāng)?shù)哪芰考暗鞍踪|(zhì)。 其目的是防止機(jī)體過(guò)度的消耗，待病情穩(wěn)定，一般在４８小時(shí)左右再根據(jù)營(yíng)養(yǎng)測(cè)定的結(jié)果，按病人的營(yíng)養(yǎng)需要補(bǔ)給能量。 營(yíng)養(yǎng)支持在外科的臨床意義 人體的生長(zhǎng)發(fā)育，組織細(xì)胞的更新，機(jī)體創(chuàng)傷的修復(fù)都必須從外界攝取營(yíng)養(yǎng)。如果病人由于 : ? 疾病或創(chuàng)傷不能進(jìn)食； ? 進(jìn)食后不能吸收； ? 可進(jìn)一般飲食但消耗量大營(yíng)養(yǎng)攝入相對(duì)不足。 營(yíng)養(yǎng)支持在外科的臨床意義 上述情況都將導(dǎo)致這些病人大量消耗機(jī)體的蛋白，患者長(zhǎng)期處于 負(fù)氮平衡狀態(tài) ，這對(duì)創(chuàng)傷及手術(shù)后的恢復(fù)不利，使傷口不易愈合，感染不易控制，病情必然加重 , 直致死亡。 營(yíng)養(yǎng)支持在外科的臨床意義 ? 良好的營(yíng)養(yǎng)不僅是機(jī)體維持正常生理機(jī)能，抗御外來(lái)有害因素侵入，構(gòu)成與修復(fù)組織的物質(zhì)基礎(chǔ)，而且也是進(jìn)行有效的醫(yī)療和手術(shù)治療的必要條件，直接影響病人的治療和預(yù)后。 ? 隨著危重病醫(yī)學(xué)的發(fā)展，營(yíng)養(yǎng)及代謝的管理必將越來(lái)越受到重視并得到快速的發(fā)展。 臨床營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)價(jià) 營(yíng)養(yǎng)不良的分類 營(yíng)養(yǎng)不良主要有三類 蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良 (Kwashiorkorlike,惡性營(yíng)養(yǎng)不良 ) 蛋白質(zhì) 能量營(yíng)養(yǎng)不良 (Marasmus,消瘦 ) 混合性營(yíng)養(yǎng)不良 蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良 ? 當(dāng)?shù)鞍踪|(zhì)攝入不足或丟失過(guò)多 ,而熱卡攝入正常時(shí) ,病人表現(xiàn)為 低蛋白血癥 , 主要是 血清白蛋白和運(yùn)鐵蛋白的濃度下降 ,機(jī)體的 細(xì)胞免疫功能受損 ,總淋巴細(xì)胞不正常 。 ? 人體測(cè)量的數(shù)值 (體重 /身高 ,三頭肌皮膚皺折厚度 ,上臂肌圍 )正常 , 臨床上常易忽視 。 ? 通過(guò)內(nèi)臟蛋白與免疫功能的測(cè)定可以診斷。 蛋白質(zhì) 能量營(yíng)養(yǎng)不良 由于蛋白質(zhì) 能量攝不足而逐漸消耗肌肉組織與皮下脂肪 ， 表現(xiàn)為體重下降 , 肌酐身高指數(shù)與其他人體測(cè)量值均較低 ， 但 血清蛋白維持在正常范圍 ， 呈現(xiàn)為干瘦型的營(yíng)養(yǎng)不良 ， 是臨床上易于診斷的一種營(yíng)養(yǎng)不良 。 混合性營(yíng)養(yǎng)不良 由于長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良上述兩種情況同時(shí)存在時(shí) ,則表現(xiàn)為既有低蛋白血癥 ,又有各項(xiàng)人體測(cè)量指標(biāo)低下 ,這是一種 最為嚴(yán)重的 ,危及生命的營(yíng)養(yǎng)不良 , 骨個(gè)肌與內(nèi)臟蛋白質(zhì)均下降 ,內(nèi)源脂肪與蛋白質(zhì)儲(chǔ)備空虛 ,多器官功能受損 , 感染與并發(fā)癥的發(fā)生律均高 .這種病人常見(jiàn)于 晚期腫瘤和消化道瘺 的情況 . 二、營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)的方法 1. 體重 :如果在 12周內(nèi)體重下降 10%,一般是由于體液的丟失引起 . 但如果在 13個(gè)月內(nèi)體重下降了 10%,則大多是由于營(yíng)養(yǎng)不良而造成的脂肪和肌肉的丟失 ,下降的越多 ,丟失的越多 ,營(yíng)養(yǎng)不良就越嚴(yán)重 .通常的估價(jià)如下 : 實(shí)際體重 /既往體重 : 90% 無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良 80 90%