【正文】 及代謝的管理必將越來越受到重視并得到快速的發(fā)展。 前言 ? 在危重病人治療的初期，主要是糾正水、電解質(zhì)與酸堿平衡的紊亂，補充血容量，降低腎素－血管緊張素－醛固酮的活動，使潴留于機體內(nèi)的水分加速排泄，恢復(fù)正常的胰島素／胰高血糖素的比例。 ? 由于熱量不足，蛋白質(zhì)出現(xiàn)分解，體內(nèi)蛋白質(zhì)下降，將影響組織的修復(fù)，傷口愈合及免疫功能，感染難以控制，營養(yǎng)不良與感染形成惡性循環(huán)。 ? 當病人的體重急速下降達到３５－４０％時，病死率可近于１００％。 ? 特別要重視控制感染。 臨床營養(yǎng)狀態(tài)評價 營養(yǎng)不良的分類 營養(yǎng)不良主要有三類 蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良 (Kwashiorkorlike,惡性營養(yǎng)不良 ) 蛋白質(zhì) 能量營養(yǎng)不良 (Marasmus,消瘦 ) 混合性營養(yǎng)不良 蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良 ? 當?shù)鞍踪|(zhì)攝入不足或丟失過多 ,而熱卡攝入正常時 ,病人表現(xiàn)為 低蛋白血癥 , 主要是 血清白蛋白和運鐵蛋白的濃度下降 ,機體的 細胞免疫功能受損 ,總淋巴細胞不正常 。 1)上臂中部周徑 (MAC)與上臂中部肌肉周徑 (AMC)測定 MAC測量部位與 TSF同 . AMC=MACTSF ，女性 。 氮平衡 = 24小時攝入氮 24小時總氮丟失量 (24小時攝入氮 =蛋白質(zhì)攝入量 g247。 機體免疫狀態(tài)的測定 : (1)淋巴細胞計數(shù) : 正常 2023/mm3，營養(yǎng)不良時減少。 營養(yǎng)支持方法選擇應(yīng)用的原則 腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)兩者之間應(yīng)優(yōu)先選擇腸內(nèi)營養(yǎng)。 具體情況如下： 腸瘺 腸梗阻 短腸綜合癥 : 手術(shù)切除 70%以上小腸的病人在術(shù)后均使用 TPN, 如果切除達到 80%以上者 ,則要終生應(yīng)用 TPN技術(shù)維持生命 . 腹腔及腹膜后的化膿感染 炎性腸道疾病 : 口炎性腹瀉 ,廣泛的克隆氏病 ,嚴重的放射性腸炎 ,小腸及大腸的炎性疾病 .各種原因引起的嚴重腹瀉 .頑固性的嘔吐 . 二、 TPN的適應(yīng)癥 嚴重外傷，復(fù)合傷 ,多發(fā)性的創(chuàng)傷 ,大型手術(shù)后 ,燒傷 營養(yǎng)不良病人的術(shù)前準備及術(shù)后支持 惡性腫瘤病人化療，放療有嚴重胃腸道反應(yīng) 早產(chǎn)新生兒伴先天性腸道閉鎖 肝、腎功能衰竭 1應(yīng)用呼吸機的病人 1中 ,重型的胰腺炎 ,急性出血壞死性胰腺炎 . 1不能進食同時伴有 MOF的病人 . TPN的成份及需要量 TPN應(yīng)當提供足量所有的營養(yǎng)成份 ,并且和普通食物盡可能相同的比例 .因此 ,包括氨基酸 ,碳水化合物 ,脂肪 ,維生素 ,電解質(zhì) ,微量元素和水 . 足夠的熱量，其數(shù)量決定于病人的基礎(chǔ)代謝及病情的需要， 基礎(chǔ)需要可根據(jù)下列公式計算。但外周靜脈輸注 TPN液 ,常受到液體濃度 ,酸堿度及滲透壓的影響 ,易發(fā)生靜脈炎 , 靜脈栓塞乃至靜脈閉塞硬化 .常不能滿足需要 . 中心靜脈 :脈管徑粗 ,血流快輸入的液體可很快被稀釋不引起血管壁的刺激 ,不受液體濃度及速度的限制 保證機體對熱量及營養(yǎng)物質(zhì)的需要 . 腔靜脈置管途徑 : TPN治療中的并發(fā)癥 與導(dǎo)管有關(guān)的并發(fā)癥及處理 : 空氣栓塞 動脈損傷 血氣胸 胸腔積水 鎖骨下靜脈撕裂 中心靜脈及心臟穿孔 神經(jīng)損傷 心律紊亂 ,心臟驟停 TPN治療中的并發(fā)癥 2 、 感 染 性 并 發(fā) 癥 及 處 理 導(dǎo)管入口部蜂窩織炎 導(dǎo)管阻塞及靜脈血栓形成 導(dǎo)管敗血癥 TPN治療中的并發(fā)癥 代謝并發(fā)癥 : ① 糖代謝紊亂 (NHDC) 或稱高糖高滲性非酮癥性昏迷 (HHNC) 由于突然中斷輸入高濃度的葡萄糖 ,而胰島素半衰期較長所致 (反跳性低血糖 ) TPN治療中的并發(fā)癥 ② 脂肪代謝紊亂 必需脂肪酸包括亞油酸即十八碳二烯酸 ,亞麻酸即十八碳三烯酸 , 花生四烯酸即二十碳四烯酸 ,二十碳五烯酸 ,二十碳六烯酸等 , 必需脂肪酸缺乏時可最突出的癥狀是面 ,胸部出現(xiàn)濕疹樣皮炎 ,同時可有腹瀉 ,皮膚干燥 ,增厚 ,脫發(fā) ,傷口愈合延遲 ,血膽固醇下降 ,血小板減少 ,貧血 ,紅細胞脆性增加等 . 輸入脂肪乳劑過快或總量過多可引起發(fā)熱 ,急性胃腸道潰瘍 ,血小板減少 , 溶血或自身免疫性貧血 ,白細胞減少及肝脾腫大等 ,稱為脂肪超負荷綜合癥 . TPN治療中的并發(fā)癥 ③ 蛋白質(zhì)代謝異常 由于體內(nèi)缺乏精氨酸 ,天門冬氨酸 ,谷氨酸 ,干擾鳥氨酸循環(huán) ,特別是在肝功能不全病人?？梢鹧痹龈?,應(yīng)加用精氨酸治療 . 輸入過量的氨基酸或氨基酸配方不適宜 ,可使機體來不及利用或利用不完全 ,導(dǎo)致出現(xiàn)血尿素氮升高 . TPN治療中的并發(fā)癥 ④ 電介質(zhì)紊亂 ⑤ 代謝性酸中毒 ⑥ 微量元素缺乏 TPN治療中的并發(fā)癥 肝 、 膽系統(tǒng)并發(fā)癥 主要是長期應(yīng)用脂肪乳劑 ， 其內(nèi)的磷脂能使細胞內(nèi)的膽固醇流出 ， 膽固醇轉(zhuǎn)化為膽酸 ，膽小管的膽汁分泌機制可能受異常膽酸或其比例失調(diào)損害所致 ， 如不及時糾正 ， 可引起肝細胞壞死及門脈周圍纖維化 ， 是由于長期缺乏食物對膽囊收縮的刺激 ， 造成膽囊內(nèi)膽汁淤積的結(jié)果 。 ? 完全腸內(nèi)營養(yǎng)受腸道蠕動、消化和吸收功能的限制。 營養(yǎng)物質(zhì)需要量的變化 ? 而能量與蛋白質(zhì)缺乏可引起 IgA、巨噬細胞、補體系統(tǒng)、抗體和細胞因子闡生減少。 當前，可將免疫功能概括為三個方面： 一是 細胞的防御功能 (cellular defence function) 二是 局部或全身的炎癥反應(yīng) (local or systemic response)； 三是 腸粘膜屏障功能 (mucosal barrier function)。 精氨酸 ? 促進蛋白質(zhì)合成。 ? 保護胃粘膜和減少腸道細菌移位的作用，達到強化 EN和 PN的效果。 谷氨酰胺 ? 谷氨酰胺 (glutam