【正文】 氨酸治療 . 輸入過量的氨基酸或氨基酸配方不適宜 ,可使機體來不及利用或利用不完全 ,導(dǎo)致出現(xiàn)血尿素氮升高 . TPN治療中的并發(fā)癥 ④ 電介質(zhì)紊亂 ⑤ 代謝性酸中毒 ⑥ 微量元素缺乏 TPN治療中的并發(fā)癥 肝 、 膽系統(tǒng)并發(fā)癥 主要是長期應(yīng)用脂肪乳劑 ， 其內(nèi)的磷脂能使細(xì)胞內(nèi)的膽固醇流出 ， 膽固醇轉(zhuǎn)化為膽酸 ，膽小管的膽汁分泌機制可能受異常膽酸或其比例失調(diào)損害所致 ， 如不及時糾正 ， 可引起肝細(xì)胞壞死及門脈周圍纖維化 ， 是由于長期缺乏食物對膽囊收縮的刺激 ， 造成膽囊內(nèi)膽汁淤積的結(jié)果 。 腸道粘膜屏障 Mucosal Barrier of GI Tract ? 腔內(nèi)屏障 ： – 化學(xué)物質(zhì)：胃酸、胃蛋白酶、膽鹽、乳鐵蛋白、溶酶體 – 機械因素：如運動和粘液 – 細(xì)菌因素：如正常菌群的產(chǎn)物 ? 免疫屏障 ： IgA, GALT,枯否氏細(xì)胞 ? 生物屏障 ：正常菌群 ? 腸道粘膜上皮屏障 腸粘膜本身的包括粘膜上皮細(xì)胞、基底膜、淋巴管壁和靜脈管壁在病理因素下造成 粘膜通透性增加 ，結(jié)構(gòu)破壞是細(xì)菌移位的基本原因 腸粘膜屏障功能障礙 腸腔細(xì)菌、內(nèi)毒素易位 外來侵害 （感染、休克、創(chuàng)傷等 ） 全身炎癥應(yīng)答綜合征（ SIRS） 多器官功能障礙綜合征（ MODS） 多系統(tǒng)器官衰竭（ MSOF） 腸道粘膜屏障 Mucosal Barrier of GI Tract 腸道屏障受損 長期禁食病人會導(dǎo)致腸上皮絨毛萎縮 ,變稀 ,皺折變平 ,腸壁變薄使 , 腸道的屏障結(jié)構(gòu)受損 。 ? 完全腸內(nèi)營養(yǎng)受腸道蠕動、消化和吸收功能的限制。 營養(yǎng)過低對胃腸道的危害表現(xiàn)為：1）作為體內(nèi)臟器的一部分，胃腸道也缺乏營養(yǎng)物質(zhì)； 2）作為胃腸道本身，則缺乏腸腔內(nèi)營養(yǎng)素。 營養(yǎng)物質(zhì)需要量的變化 ? 而能量與蛋白質(zhì)缺乏可引起 IgA、巨噬細(xì)胞、補體系統(tǒng)、抗體和細(xì)胞因子闡生減少。 ? 營養(yǎng)過高的危害可導(dǎo)致嚴(yán)重的代謝紊亂，如高血糖、 CO2升高等前面提到過的并發(fā)癥。 當(dāng)前，可將免疫功能概括為三個方面： 一是 細(xì)胞的防御功能 (cellular defence function) 二是 局部或全身的炎癥反應(yīng) (local or systemic response)； 三是 腸粘膜屏障功能 (mucosal barrier function)。 肌肉谷氨酰胺水平下降： 肌肌肉 肉 肌肉谷氨酰胺水平下降： 應(yīng)激狀態(tài)下： 下降的程度和時間與應(yīng)激程度成正比 谷氨酰胺的下降持續(xù) 20－ 30天 骨骼肌的代謝紊亂將持續(xù) 3－ 4周 肌肉游離谷氨酰胺減少至正常的 2050% ? 谷氨酰胺是分解代謝狀態(tài)下氮的來源 ? 分解代謝時肌肉谷氨酰胺庫顯著減少 ? 補充足夠的谷氨酰胺對于維持肌肉谷 氨酰胺庫和改善氮平衡是必需的 ? 補充力肽使肌肉蛋白質(zhì)的合成增加 2倍 谷氨酰胺支持免疫功能 ? 谷氨酰胺是免疫細(xì)胞增殖重要能量來源 ? 免疫細(xì)胞對谷氨酰胺的利用大于葡萄糖 ? 通過刺激 T細(xì)胞釋放 IL2促進(jìn) T細(xì)胞的增殖 ? 刺激巨噬細(xì)胞分泌免疫重要調(diào)節(jié)因子 IL1 ?谷氨酰胺是腸道最重要的能量來源 ?分解代謝時腸道對谷氨酰胺的需求顯著增加 ?補充足夠的谷氨酰胺 /力肽能維持腸道功能 ?保持或修復(fù)腸道的形態(tài)結(jié)構(gòu) ?維持腸道正常的通透性 ,防治細(xì)菌移位 ?對于腸道損傷的治療是有效并且經(jīng)濟的 ? 谷氨酰胺是維持免疫細(xì)胞增殖和功能的 能量來源 ? 生理水平的谷氨酰胺是免疫細(xì)胞增殖和 保持正常免疫功能的前提 ? 補充充足的谷氨酰胺能提高免疫功 能 , 從而有利于改善病人的預(yù)后 谷氨酰胺對腫瘤細(xì)胞的作用 ? 谷氨酰胺是腫瘤細(xì)胞生長的主要能量來源 ? 進(jìn)展期腫瘤伴有肌肉谷氨酰胺和谷胱甘肽 (GSH)合成的減少 ? 但補充谷氨酰胺 /力肽不會刺激腫瘤的增長 而且能改善腫瘤的治療效果 ?防治機體急性和慢性的放射性損傷 ,保護(hù) 腸道完整性 ,避免毒素和細(xì)菌移位 ?改善腫瘤病人營養(yǎng)狀態(tài) ,增強機體免疫力 因此 ,為腫瘤病人補充足夠的谷氨酰胺 /力肽 是進(jìn)展期腫瘤所必需的。 精氨酸 ? 促進(jìn)蛋白質(zhì)合成。 ? 二是富含阿拉伯木聚糖或糖醛酸 (如果膠 )的纖維 ,此類纖維可迅速完整地被結(jié)腸內(nèi)的厭氧菌群所分解 .這個酵解過程的終產(chǎn)物中最重要的為短鏈脂肪酸 (SCFA).。 ? 保護(hù)胃粘膜和減少腸道細(xì)菌移位的作用，達(dá)到強化 EN和 PN的效果。 ? 促進(jìn)肝細(xì)胞合成白蛋白。 谷氨酰胺 ? 谷氨酰胺 (glutamin, Gln) 是小腸和結(jié)腸細(xì)胞更加重要的能源 。 ? 在提供過高營養(yǎng)物質(zhì)時，機體還需要額外的胰島素與磷等物質(zhì)。 ? 營養(yǎng)過低會影響傷口的愈合。 營養(yǎng)物質(zhì)需要量的變化 ? 營養(yǎng)過低對免疫系統(tǒng)的危害主要表現(xiàn)在：缺乏蛋白質(zhì)會抑制循環(huán)中抗體的生成與分泌，細(xì)胞免疫受抑制。 ? 對危重病人而言，腸內(nèi)營養(yǎng)的藥理和治療作用大于 TPN，因此認(rèn)為未來營養(yǎng)支持的主要方式是腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)同時應(yīng)用。二是在 TPN期間應(yīng)用谷氨酰胺 . 腸粘膜通透性 通透性試驗： 甘露醇和乳果糖為雙糖， 正常時不被吸收 如果它們出現(xiàn)在尿中，說明它們透過腸粘膜屏障 腸粘膜通透性增加 傳統(tǒng) TPN會增加腸粘膜通透性！ TPN過程中的臨床觀察及生化檢查 全身情況 呼吸 循環(huán) 體溫 脈搏 體重及營養(yǎng)狀況的測定 液體出入量 血栓性靜脈炎 導(dǎo)管位置及插管部位的觀察 輸液速度及輸液泵 膽囊 B超 TPN過程中的臨床觀察及生化檢查 生化監(jiān)測 : 根據(jù)病情是否穩(wěn)定 ， 監(jiān)測可 12次 /日或 12次 /周 每日查血 : 鈉 鉀 氯 肌酐 血糖 血清脂肪廓清 尿 : 每周查血 : 肝功能全項 血脂 Ca Mg P 血小板 血常規(guī) 凝血試驗 血氣分析 全身營養(yǎng)狀態(tài)評價 不定期查 :血清氨基酸譜 必需脂肪酸及血氨 腸內(nèi)營養(yǎng)支持 腸內(nèi)營養(yǎng)支持具有下述優(yōu)點 : ,有利于肝臟的