【正文】 進行 – 主要是圍繞醫(yī)保平穩(wěn)運作展開 ? 政府直接推動，剛性要求（外源性） – 唯堅決執(zhí)行，無回旋余地 – 20年來首次政府直接要求 ? 社會不滿、形象低下和不被信任前提 – 系統(tǒng)外存在限制衛(wèi)生系統(tǒng)自身利益趨勢 – 系統(tǒng)內單純追求自身利益的發(fā)展將受阻 ? 改革對醫(yī)院的潛在震蕩將表現(xiàn)在 – 系統(tǒng)內外的利益重新調整 – 系統(tǒng)內各方利益重新分配 因此 今 天 1999年政府推出的系列改革舉措 ? 醫(yī)保 *： – 費用總量 、基本醫(yī)療、定點醫(yī)療 – 屬地原則、病人選擇、定點藥店 ? 與醫(yī)保配套的管理體制、運行機制、服務體系 * ? 法制、規(guī)劃、全行業(yè)管理、社區(qū)服務 * ? 減員增效、職業(yè)道德、藥品管理 * ? 財會制度 *、分配制度 *、后勤社會化 * ? 醫(yī)療質量、規(guī)范服務 * 今 天 2023年進一步強調的改革舉措 （一） ? 前提 *： – 貫徹 97年《中共中央、國務院衛(wèi)生改革與發(fā)展決定》 – 貫徹 98年《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的決定》 ? 國務院決定： – 在建立城市職工醫(yī)保制度的同時 * – 進行城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革 ? 期望達成目的 * ： – 控制醫(yī)療費用、整頓藥品秩序 – 優(yōu)化衛(wèi)生資源配置、調動醫(yī)藥人員積極性 – 改進醫(yī)德醫(yī)風、提高服務質量 ? 特點：內容增加、重復強調、操作性加強 今 天 2023年進一步強調的改革舉措 （二）具體內容（待續(xù)） ? 職能轉變、政事分開 （醫(yī)院大不在乎） ? 全行業(yè)管理、打破隸屬、企業(yè)醫(yī)院統(tǒng)籌 （醫(yī)院不大在乎） * ? 區(qū)域規(guī)劃：存量增量調整（醫(yī)防保、社區(qū)、 醫(yī)院之間關停并轉遷 ） * ? 完善制度、健全規(guī)范 （醫(yī)院不大在乎） * ? 服務和監(jiān)督分離、綜合性預防保健體系（關停并轉遷） * ? 準入制度：機構、人員、技術、設備（雙面刃） ? 分類管理 ：營利、非營利，財、稅、價格政策（產(chǎn)權制度？） – 政府辦非營利：稅收優(yōu)惠、財政補助、扣后成本收費 – 非政府辦非營利：政府指導價、稅優(yōu)、無財補 – 營利：納稅、價格放開 ? 兩級兩類醫(yī)院格局的城市醫(yī)療體系：社區(qū)、綜合（?？疲? * – 雙向轉診、病人選擇（醫(yī)院、藥店，一院、多院） * 今 天 2023年進一步強調的改革舉措 （二）具體內容（待續(xù)） ? 內部改革 （醫(yī)院頭疼） – 內部激勵和約束機制：聘評、責權利 – 科學管理、后勤社會化、勞動人事 ? 醫(yī)藥分開 *：基礎的度？以及分開的進度 ？（醫(yī)院擔憂） – 規(guī)范財政投入和調整收費為基礎（度） *，切斷醫(yī)藥利益聯(lián)系（進度） – 藥品收支兩條線，上繳衛(wèi)生行政、納入財政專戶、傾斜返還 – 藥房變藥品零售企業(yè)、獨立核算、照章納稅 – 社區(qū)衛(wèi)生、門診部、個體診所：額定藥品種類 ? 財政投入機制：投入總量？投入方向！投入方式 ！（醫(yī)院觀望） * – 監(jiān)督、防保、科研、基本醫(yī)療、基建、設備 – 大中醫(yī)院：定項（離退休、學科發(fā)展、基建、基本醫(yī)療 – 基層醫(yī)院：定額（社區(qū)、防保） – 防保機構收支兩條線：收入上繳、按量和質補助 – 監(jiān)督執(zhí)法財政預算安排 今 天 2023年進一步強調的改革舉措 （二）具體內容（待續(xù)） ? 醫(yī)療服務價格調整：度？進度 ？（醫(yī)院盼望） * – 總量控制、結構調整：非營利 – 拉開收費檔次 ? 藥品管理 （醫(yī)院擔憂） * – 準入制度、規(guī)范制度、評審制度 – 藥品流通：集約化企業(yè)集團、區(qū)域性配送中心 – 醫(yī)療機構集中采購，第三者中介代理機構 – 研制、生產(chǎn)、流通、使用全過程監(jiān)控 – 調整藥品價格：政府定價、指導價、自主定價（實際價格） ? 再次強調與醫(yī)療保險的關系， 23年是改革期限！ 今 天 醫(yī)院對十四條改革舉措的態(tài)度 ? 醫(yī)院頭疼：內部改革（勞動人事） ? 醫(yī)院擔憂：醫(yī)藥分開和醫(yī)藥管理 ? 醫(yī)院盼望：理順補償機制（基礎、總控？） ? 醫(yī)院觀望：財政投入機制：總量？方向！方式！ ? 醫(yī)院好奇：分類管理 ? 醫(yī)院忽視：準入制度：機構、人員、技術、設備 ? 醫(yī)院無視：其他條文 今 天 醫(yī)院內部改革 協(xié)調解決問題 醫(yī)療保險改革 區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃 衛(wèi)生與社會 協(xié)調發(fā)展 邏輯順序 體 制 改 革 今 天 因此，當務之急是 ? 如何在最短時間內 – 樹立衛(wèi)生系統(tǒng)的新形象 ? 否則 – 將難獲社會和政府的支持認同 今 天 社會各方 負擔減輕 政府籌資 職能穩(wěn)定 市場機制運作 醫(yī)院注重補償 成本最小化 收益最大化 降低誘導消費 控制藥品費增長 醫(yī)療費用增長減慢 有限資源浪費減少 物價部門 支持協(xié)助 醫(yī)療資源最優(yōu)利用模型 （理想模型） 今 天 社會各方 負擔減輕 政府財政 投入萎縮 醫(yī)院注重 服務收費 勞務體現(xiàn)價值 常規(guī)項目收費調整 降低高尖項目收費 控制藥品費增長 醫(yī)療費用增長減慢 有限資源浪費減少 物價部門 支持協(xié)助 醫(yī)療資源最優(yōu)利用模型 （“總量控制、結構調整”政策思路） 今 天 如缺乏合理補償機制支撐 ? 不同政策方案的潛在損失 （ 97年 ） ? 醫(yī)藥分流： ? 分開核算： ? 取消差價： ? 藥品利潤控制和限價政策： ? 控制藥品費增長： /10個百分點 √ ? 藥品報銷目錄： 費用影響小、質量 ? 非處方藥： 質量和規(guī)范管理 今 天 藥品適宜性增加： 價格、數(shù)量、品種、產(chǎn)地和渠道 醫(yī)院支持和配合： 收益不減或增加 補償機制趨合理 控制收入量 控制扣率差價 藥品收益下降 調整收費標準 服務收益增加 解決藥品市場混亂的 政策思路模型 今 天 與醫(yī)保有關的前提概念 ? 建立醫(yī)保制度的基本目的： ? 共擔疾病經(jīng)濟風險 （參保者） ? 穩(wěn)定籌資渠道和額度（醫(yī)療機構） ? 相當流行但是錯誤的觀點： ? 醫(yī)保是為了控制醫(yī)療費用 ? 或者說是目的之一 ? 為何錯誤： ? 把制度下的運作難點誤認為制度目的 今 天 醫(yī)保機構面臨的難題 ? 面臨的難題： – 如何保持收支平衡 – 如何有效協(xié)調各方 ? 唯一解決途徑： – 兼顧各方利益 – 有效管理 – 費用控制措施 今 天 面臨難題的原因 （各方的利益驅動機制） ? 參保者： 最少支付后追求效用最大化（費用上漲潛因） ? 醫(yī)療機構： 追求利益最大化 （費用上漲潛因） ? 支付方： 最少支付后無費用控制意識 （費用上漲促因） ? 制藥業(yè)產(chǎn)銷部門： 追求利益最大化 （費用上漲促因） ? 醫(yī)用品產(chǎn)銷部門： 追求利益最大化 （費用上漲促因） ? 政府及權力機構：政治上穩(wěn)定、經(jīng)濟上不增負擔 ? 各級衛(wèi)生行政機構：多重協(xié)調職能 今 天 臺灣兩江上海醫(yī)保狀況比較 （ 1） 比較項目 臺灣 兩江 上海 基本目的 增加福利 保障基本 保障基本 經(jīng)濟條件 相對優(yōu)越 相對薄弱 相對優(yōu)越 政府調控 偏于取悅 偏于控費 兩者之間 支付方式 服務量付 服務量付 總控項目 壓力來源 臺灣當局 各級政府 政府衛(wèi)生 壓力指向 保險機構 醫(yī)療機構 保險醫(yī)院 扶持對象 民眾醫(yī)療 單位保險 三方兼顧 今 天 臺灣兩江上海醫(yī)保狀況比較 （ 2） 比較項目 臺灣 兩江 上海 醫(yī)保方案 相對科學 科學欠佳 相對科學 三方反映 醫(yī)保機構 欲控乏力 制約力強 制約有效 參保抱怨 社會可及 經(jīng)濟可及 較以前好 醫(yī)療機構 得寸進尺 無可奈何 利益規(guī)范 基本目的 基本達到 難以評說 基本達到 醫(yī)療費用 快速上揚 先抑后揚 合理增長 政府財政 終將負擔 形成負擔 負擔減輕 今 天 需方醫(yī)療費用負擔過重 因病致貧甚或因貧返病 需求不足醫(yī)療 利用水平低 供方效率低 下資源浪費 成本上揚醫(yī)療 費用過快增長 就醫(yī)無保障 因病致貧問題根源和機制示意圖 今 天 需方醫(yī)療費用負擔減輕 因病致貧減少 醫(yī)療需求 保持穩(wěn)定 供方效率改善 資源利用提高 成本降低 費用控制 適宜醫(yī)療 保障制度 政策思路： 適宜模式增加社會保障 今 天 個人的費用負擔逐漸減低 百姓擔憂和風險逐漸增加 政府現(xiàn)行關注程度逐漸增加 城市與農(nóng)村醫(yī)療保障的工作誤區(qū) 今 天 關鍵技術的缺損 ? 就醫(yī)經(jīng)濟風險測量方法、技術和步驟 ? 界定特殊人群：貧困人群、高危人群 ? 確定不同人群的就醫(yī)經(jīng)濟風險和風險差異 ? 就醫(yī)經(jīng)濟風險臨界線界定技術 ? 靜態(tài)和動態(tài)費率測算技術和操作步驟 ? 結付比的確定方法 ? 方案選擇的社會環(huán)境約束條件和決策技術 ? 研制大病統(tǒng)籌醫(yī)療保險方案推薦操作步驟 今 天 三醫(yī)聯(lián)動改革下的醫(yī)院 ?醫(yī)院面臨著眾多的改革壓力－ 政府醫(yī)院關系 ?壓力源至 “十四條”及配套政策 ?之所以說是“壓力” ?因為改革舉措雖然出臺，但非動力 ?處于“要我做”而不是“我要做” ?壓力下的