【正文】 _______________________________________________ 厚德博學(xué) 敬業(yè)奉獻(xiàn)People,s Hospital of YiLong County 監(jiān)護(hù)華法林的初始劑量 增加華法林的初始劑量并非能加速已合成的因子 Ⅱ 清除，高劑量反而會因為蛋白 C和蛋白 S的合成減少和迅速清除而致初始階段呈高凝狀態(tài)，甚至出現(xiàn)血栓。因此，華法林初始劑量為 5～ 10mg，目前國內(nèi)多推薦為 3mg。如需快速抗凝可同時給予肝素，兩者至少重疊使用 4日，達(dá)到治療標(biāo)準(zhǔn) 2日后停用肝素。對華法林敏感者、老年人、出血高危傾向者，起始劑量應(yīng)相應(yīng)減少。華法林的吸收、藥動及藥效學(xué)受食物、遺傳、疾病狀態(tài)多因素影響，因此服后要通過監(jiān)測凝血酶原時間 (PT)及國際標(biāo)準(zhǔn)化比 (INR)來保證治療安全性。 安全有效的藥物治療方案（ 1） 合理使用 ___________________________________________________________ 厚德博學(xué) 敬業(yè)奉獻(xiàn)People,s Hospital of YiLong County 注意華法林所致的出血 華法林過量易致出血， INR＞ 4時出血危險性增加， INR＞ 5時危險性急劇增加。如出現(xiàn)抗凝過度、 INR超范圍，高危出血傾向，應(yīng)將華法林減量或停服，監(jiān)測 INR降至目標(biāo)范圍再從小劑量開始應(yīng)用。如有高危出血傾向，需將 INR在 24h內(nèi)降至正常，可給予維生素 K1口服 1～ 。緊急糾正應(yīng)緩慢靜注維 K15～ 10mg(＞ 30min，靜注后恢復(fù)凝血功能需 4h)。當(dāng)有嚴(yán)重出血或 INR＞ 20時，可應(yīng)用維 K110mg、新鮮血漿和凝血酶原復(fù)合物緩慢靜注。但高劑量維 K1能引起華法林抵抗，重新使用華法林時應(yīng)同時給予肝素，直至患者恢復(fù)對華法林敏感性。 安全有效的藥物治療方案（ 1） 合理使用 ___________________________________________________________ 厚德博學(xué) 敬業(yè)奉獻(xiàn)People,s Hospital of YiLong County 注意監(jiān)測國際標(biāo)準(zhǔn)化比率 華法林在治療初期應(yīng)每日監(jiān)測國際標(biāo)準(zhǔn)化比率 (INR），穩(wěn)定至少 2日后可每周 2～ 3次至第 4周。研究表明華法林在治療開始的 6～ 12周內(nèi)出血的發(fā)生率最高，最好每周查 1次。即使 INR穩(wěn)定者，監(jiān)測間期也不應(yīng)超過 4～ 6周。 安全有效的藥物治療方案（ 1） 合理使用 ___________________________________________________________ 厚德博學(xué) 敬業(yè)奉獻(xiàn)People,s Hospital of YiLong County 華法林藥物相互作用 ? 該藥在體內(nèi)經(jīng)細(xì)胞色素 P450氧化酶進(jìn)行生物轉(zhuǎn)化，為細(xì)胞色素 P450 1A 2C 2C13A4酶系統(tǒng)底物，應(yīng)注意與經(jīng)該酶系統(tǒng)代謝的藥物共同使用時可能存在藥物相互作用。 ? 阿司匹林、水楊酸鈉、胰高血糖素、奎尼丁、吲哚美辛、保泰松、奎寧、依他尼酸、甲苯磺丁脲、甲硝唑、別嘌醇、紅霉素、氯霉素、某些氨基糖苷類抗生素、頭孢菌素類、苯碘達(dá)隆、西咪替丁、氯貝丁酯、右旋甲狀腺素、對乙酰氨基酚等增強本品的抗凝作用。 ? 苯妥英鈉、巴比妥類、口服避孕藥、雌激素、考來烯胺、利福平、維生素 K類、氯噻酮、螺內(nèi)酯、撲痛酮、皮質(zhì)激素等降低本品的抗凝作用。 ? 不能與本品合用的藥物：鹽酸腎上腺素、阿米卡星、維生素 B1間羥胺、縮宮素、鹽酸氯丙嗪、鹽酸萬古霉素等。 ? 本品與水合氯醛合用，其藥效和毒性均增強，應(yīng)減量慎用。維生素 K的吸收障礙或合成下降也影響本品的抗凝作用。 安全有效的藥物治療方案（ 1） 合理使用 ___________________________________________________________ 厚德博學(xué) 敬業(yè)奉獻(xiàn)People,s Hospital of YiLong County 規(guī)避華法林的禁忌證 (1)嚴(yán)重肝腎功能不全、未控制的高血壓、凝血功能障礙、近期顱內(nèi)出血、活動性潰瘍、感染性心內(nèi)膜炎、心包炎或心包積液、過敏和外傷者禁用。 (2)于近日擇期手術(shù)和術(shù)后 3日及行腦、脊柱和眼科手術(shù)者禁用。 (3)對維生素 K嚴(yán)重缺乏者，需及時停藥。 (4)華法林易通過胎盤屏障致畸，導(dǎo)致流產(chǎn)和死胎率高達(dá) 16%，妊娠早期服用可致“胎兒華法林綜合征”；妊娠晚期服用可引起母體和胎兒出血、死胎。對先兆流產(chǎn)、妊娠期婦女禁用。 安全有效的藥物治療方案（ 1） 合理使用 ___________________________________________________________ 厚德博學(xué) 敬業(yè)奉獻(xiàn)People,s Hospital of YiLong County 阿司匹林所致潰瘍的高危人群 ? 阿司匹林并非人人皆宜！女性、 65歲老年人、消化道潰瘍或出血病史、合并 Hp感染、聯(lián)合抗血小板或抗凝治療，合用 NSAID、糖皮質(zhì)激素類治療者為高危人群。 ? 阿司匹林導(dǎo)致的消化道損傷隨患者年齡和劑量增加而明顯增加；服藥后 1～ 12個月為消化道損傷的高發(fā)階段；合并 Hp感染和聯(lián)合用藥者更危險。 安全有效的藥物治療方案（ 2） 合理使用 ___________________________________________________________ 厚德博學(xué) 敬業(yè)奉獻(xiàn)People,s Hospital of YiLong County 阿斯匹林對局部粘膜的損傷 左圖為正常胃黏膜，右圖為使用阿司匹林 16分鐘后的胃粘膜 Baskin et al 1976 Aspirin局部刺激作用 ___________________________________________________________ 厚德博學(xué) 敬業(yè)奉獻(xiàn)People,s Hospital of YiLong County ? 抑制血小板功能：服用阿司匹林 75100mg/d， 消化道出血風(fēng)險增加 2倍 ? 鎮(zhèn)痛劑量的阿司匹林可減弱 PGE2和 PGI2對胃腸道粘膜的保護(hù)作用，引起新的粘膜病變和加重已有的粘膜病變，使 出血和穿孔風(fēng)險增加 410倍 Aspirin使用劑量與消化道副作用 阿斯匹林單用或與其余非甾體抗炎藥合用均會升高上消化道并發(fā)癥的風(fēng)險 Relative risk Aspirin, 75 mg once daily Aspirin, 150 mg once daily Aspirin, 300 mg once daily NSAIDs Aspirin + other NSAIDs 0 1 2 3 4 5 6 7 8 ___________________________________________________________ 厚德博學(xué) 敬業(yè)奉獻(xiàn)People,s Hospital of YiLong County 評價氯吡格雷與阿司匹林合用的優(yōu)劣 ? 氯吡格雷 +阿司匹林合用對血小板的抑制作用增強，但不良反應(yīng)比單用阿司匹林、氯吡格雷發(fā)生率更高。 ? 2023年在 ACC/AHA年會宣布阿司匹林與氯吡格雷 +阿司匹林預(yù)防動脈粥樣硬化事件的研究 (CHARISMA)結(jié)果。研究納入 15603例 ≧ 45歲心腦血管事件高危者，隨機分為阿司匹林＋氯吡格雷組 (阿司匹林 75～162mg/d，氯吡格雷 75mg/d,n=7802) 及單用阿司匹林 (75～ 162mg/d，n=7801)組，隨訪期 28個月。 安全有效的藥物治療方案（ 2） 合理使用 ___________________________________________________________ 厚德博學(xué) 敬業(yè)奉獻(xiàn)People,s Hospital of YiLong County 處方瀑布 慢性腎功能不全： 左卡尼汀 → 癲癇 → 卡馬西平、安定 → 剝脫性皮炎 → 抗生素 → 二重感染 → 抗真菌藥 → 死亡 希波克拉底“不作任何處理有時是一種好療法” 合理使用 ___________________________________________________________ 厚德博學(xué) 敬業(yè)奉獻(xiàn)People,s Hospital of YiLong County 如何保證醫(yī)生開處方時合理使用基本藥物？ ① 通過動態(tài)調(diào)整機制，逐步完善國家基本藥物目錄 ，不斷優(yōu)化品種和數(shù)量，將目前治療常見病、多發(fā)病、慢性病的藥品納入目錄中，擴大目錄的適用范圍。 ② 規(guī)范醫(yī)生開具處方行為 ，醫(yī)生應(yīng)按照 《 國家基本藥物臨床應(yīng)用指南 》 和 《 國家基本藥物處方集 》 ，優(yōu)先選用基本藥物，并將使用情況納入醫(yī)生考核。 ③ 加強對醫(yī)生使用基本藥物的培訓(xùn) ，提高合理用藥水平。 ④ 改革“以藥補醫(yī)”機制 ，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)基本藥物實行零差率銷售，其他各類醫(yī)療機構(gòu)也要逐步改革藥品加成政策，從制度上切斷趨利行為。 合理使用 ___________________________________________________________ 厚德博學(xué) 敬業(yè)奉獻(xiàn)People,s Hospital of YiLong County ? 不合理用藥是一個非常嚴(yán)重的世界性公共衛(wèi)生問題，導(dǎo)致了醫(yī)療和經(jīng)濟(jì)資源的極大浪費。 ? 對如何改善合理用藥我們知之甚多，但國家策略以及醫(yī)務(wù)工作者的行動欠缺。 合理使用 小結(jié) ___________________________________________________________ 厚德博學(xué) 敬業(yè)奉獻(xiàn)People,s Hospital of YiLong County ___________________________________________________________ 厚德博學(xué) 敬業(yè)奉獻(xiàn)People,s Hospital of YiLong County 謝謝觀看 /歡迎下載 BY FAITH I MEAN A VISION OF GOOD ONE CHERISHES AND THE ENTHUSIASM THAT PUSHES ONE TO SEEK ITS FULFILLMENT REGARDLESS OF OBSTACLES. 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