人身險(xiǎn)保險(xiǎn)困惑定稿-資料下載頁(yè)
2025-01-01 07:32本頁(yè)面
【正文】 在人壽保險(xiǎn)中，對(duì)于究竟是意外還是疾病引發(fā)的保險(xiǎn)事故的爭(zhēng)議不斷。在實(shí)踐中，保險(xiǎn)公司對(duì)于事故原因不明的，一般情況下都選擇對(duì)投保人以最輕的保險(xiǎn)責(zé)任的險(xiǎn)種對(duì)保險(xiǎn)事故進(jìn)行界定，導(dǎo)致大量因事故原因“模糊”的理賠訴訟發(fā)生。 人身險(xiǎn)保險(xiǎn)合同糾紛實(shí)務(wù)困境 2023年 8月，被保險(xiǎn)人姚先生騎行一輛永久牌自行車(chē)走在鄉(xiāng)間的水泥小路上，在一拐彎處忽然倒地身亡。后經(jīng)尸體解剖，姚先生系腦出血身故。姚先生購(gòu)買(mǎi)了某保險(xiǎn)公司意外保險(xiǎn)，受益人遂以姚先生騎行過(guò)程中不慎摔倒，要求保險(xiǎn)公司賠付意外保險(xiǎn)。保險(xiǎn)公司則以被保險(xiǎn)人屬于腦出血死亡，系疾病身故，不在保險(xiǎn)合同約定的保險(xiǎn)責(zé)任范圍之內(nèi)，拒絕賠付保險(xiǎn)金。 疾病還是意外？ 人身險(xiǎn)保險(xiǎn)合同糾紛實(shí)務(wù)困境 近因原則的適用 2023年 7月 25日，被保險(xiǎn)人齊曉謀與某保險(xiǎn)公司簽訂人身意外傷害保險(xiǎn)、附加意外傷醫(yī)療保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)期間一年。 2023年 1月 15日，齊曉謀在廣東省惠東縣因與人發(fā)生打架斗毆，導(dǎo)致意外傷害和自身疾病發(fā)作死亡。該保險(xiǎn)合同受益人向保險(xiǎn)公司提出索賠，保險(xiǎn)公司以齊曉謀因自身疾病發(fā)作死亡為由拒賠。受益人遂訴至法院。 本案的焦點(diǎn)在于齊曉謀的死亡原因到底是受到傷害致死還是其自身疾病死亡？ 人身險(xiǎn)保險(xiǎn)合同糾紛實(shí)務(wù)困境 近因原則的適用 關(guān)于本案的焦點(diǎn)，一、二審法院認(rèn)為從齊曉謀的尸檢結(jié)論“損傷較為嚴(yán)重，但尚未達(dá)到致人死亡的嚴(yán)重程度”、“齊曉謀死前發(fā)生了嚴(yán)重的急性左心衰竭”，認(rèn)定其因自身疾病急性左心衰竭發(fā)作而亡。同時(shí)，從該案的刑事附帶民事判決書(shū)中，法院認(rèn)為齊曉謀生前系外界因素 【 類(lèi)外傷等 】 的作用導(dǎo)致其自身疾?。ㄖ拘?、冠心?。┘毙园l(fā)作而死亡，并不是傷害行為直接導(dǎo)致的。此認(rèn)否定了齊曉謀因傷害直接致死的可能性，最終認(rèn)可了齊曉謀的死亡是由其自身疾病發(fā)作導(dǎo)致的。 人身險(xiǎn)保險(xiǎn)合同糾紛實(shí)務(wù)困境 （六）醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)條款的適用問(wèn)題 《 保險(xiǎn)法解釋三 》 第十九條，保險(xiǎn)合同約定按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)核定醫(yī)療費(fèi)用，保險(xiǎn)人以被保險(xiǎn)人的醫(yī)療支出超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍為由拒絕給付保險(xiǎn)金的，人民法院不予支持。 保險(xiǎn)人有證據(jù)證明被保險(xiǎn)人支出的費(fèi)用超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)同類(lèi)醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，要求超出部分拒絕給付保險(xiǎn)金的，人民法院應(yīng)予支持。 在人身險(xiǎn)合同和責(zé)任保險(xiǎn)合同中，關(guān)于“醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)條款”的適用，仍然存在三種觀點(diǎn)：一是，“醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)條款”屬于約定條款，合法有效；二是，依據(jù) 《 保險(xiǎn)法 》 第十七條的規(guī)定，“醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)條款”屬于無(wú)效條款；三是，“醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)條款”系免責(zé)條款，如未明確說(shuō)明，則不發(fā)生法律效力。 人身險(xiǎn)保險(xiǎn)合同糾紛實(shí)務(wù)困境 為協(xié)調(diào)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)與公費(fèi)醫(yī)療、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的關(guān)系，保監(jiān)會(huì)要求保險(xiǎn)公司開(kāi)發(fā)的醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)區(qū)分費(fèi)用補(bǔ)償性醫(yī)療保險(xiǎn)與定額給付型醫(yī)療險(xiǎn)。 《 健康保險(xiǎn)管理辦法 》 第二十二條 “在涉及費(fèi)用補(bǔ)償性醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，必須區(qū)分區(qū)別保險(xiǎn)人是否擁有公費(fèi)醫(yī)療、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的不同情況，在保險(xiǎn)條款、費(fèi)率以及賠付金額等方面予以區(qū)別對(duì)待?！? 人身險(xiǎn)保險(xiǎn)合同糾紛實(shí)務(wù)困境 《 保險(xiǎn)法司法解釋三 》 第十九條關(guān)于醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)條款的規(guī)定，適用的前提應(yīng)是該條款已經(jīng)保險(xiǎn)人明確說(shuō)明而產(chǎn)生法律效力。換句話(huà)說(shuō)，本條司法解釋明確了保險(xiǎn)人對(duì)醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)條款的法定說(shuō)明義務(wù)，保險(xiǎn)人如果以“醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)條款”提出抗辯的，須已向投保人或被保險(xiǎn)人已經(jīng)履行了說(shuō)明義務(wù)。 與此同時(shí)：保險(xiǎn)人以“醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)條款”進(jìn)行抗辯的，還應(yīng)把握住兩個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)，一是“醫(yī)療費(fèi)用 標(biāo)準(zhǔn) ”而非“醫(yī)療費(fèi)用 范圍 ”；二是保險(xiǎn)人須承擔(dān)證明“被保險(xiǎn)人支出的費(fèi)用超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)同類(lèi)醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)”的舉證責(zé)任。 有社保的人與沒(méi)有社保的人收取保費(fèi)時(shí)要進(jìn)行區(qū)分 …… 謝謝觀看 /歡迎下載 BY FAITH I MEAN A VISION OF GOOD ONE CHERISHES AND THE ENTHUSIASM THAT PUSHES ONE TO SEEK ITS FULFILLMENT REGARDLESS OF OBSTACLES. BY FAITH I BY FAITH
試題試卷相關(guān)推薦
鄂ICP備17016276號(hào)-1