人身險保險困惑定稿-資料下載頁
2025-01-01 07:32本頁面
【正文】 在人壽保險中，對于究竟是意外還是疾病引發(fā)的保險事故的爭議不斷。在實(shí)踐中，保險公司對于事故原因不明的，一般情況下都選擇對投保人以最輕的保險責(zé)任的險種對保險事故進(jìn)行界定，導(dǎo)致大量因事故原因“模糊”的理賠訴訟發(fā)生。 人身險保險合同糾紛實(shí)務(wù)困境 2023年 8月，被保險人姚先生騎行一輛永久牌自行車走在鄉(xiāng)間的水泥小路上，在一拐彎處忽然倒地身亡。后經(jīng)尸體解剖，姚先生系腦出血身故。姚先生購買了某保險公司意外保險，受益人遂以姚先生騎行過程中不慎摔倒，要求保險公司賠付意外保險。保險公司則以被保險人屬于腦出血死亡，系疾病身故，不在保險合同約定的保險責(zé)任范圍之內(nèi)，拒絕賠付保險金。 疾病還是意外？ 人身險保險合同糾紛實(shí)務(wù)困境 近因原則的適用 2023年 7月 25日，被保險人齊曉謀與某保險公司簽訂人身意外傷害保險、附加意外傷醫(yī)療保險合同，保險期間一年。 2023年 1月 15日，齊曉謀在廣東省惠東縣因與人發(fā)生打架斗毆，導(dǎo)致意外傷害和自身疾病發(fā)作死亡。該保險合同受益人向保險公司提出索賠，保險公司以齊曉謀因自身疾病發(fā)作死亡為由拒賠。受益人遂訴至法院。 本案的焦點(diǎn)在于齊曉謀的死亡原因到底是受到傷害致死還是其自身疾病死亡？ 人身險保險合同糾紛實(shí)務(wù)困境 近因原則的適用 關(guān)于本案的焦點(diǎn)，一、二審法院認(rèn)為從齊曉謀的尸檢結(jié)論“損傷較為嚴(yán)重，但尚未達(dá)到致人死亡的嚴(yán)重程度”、“齊曉謀死前發(fā)生了嚴(yán)重的急性左心衰竭”，認(rèn)定其因自身疾病急性左心衰竭發(fā)作而亡。同時，從該案的刑事附帶民事判決書中，法院認(rèn)為齊曉謀生前系外界因素 【 類外傷等 】 的作用導(dǎo)致其自身疾?。ㄖ拘摹⒐谛牟。┘毙园l(fā)作而死亡，并不是傷害行為直接導(dǎo)致的。此認(rèn)否定了齊曉謀因傷害直接致死的可能性，最終認(rèn)可了齊曉謀的死亡是由其自身疾病發(fā)作導(dǎo)致的。 人身險保險合同糾紛實(shí)務(wù)困境 （六）醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)條款的適用問題 《 保險法解釋三 》 第十九條，保險合同約定按照基本醫(yī)療保險的標(biāo)準(zhǔn)核定醫(yī)療費(fèi)用，保險人以被保險人的醫(yī)療支出超出基本醫(yī)療保險范圍為由拒絕給付保險金的，人民法院不予支持。 保險人有證據(jù)證明被保險人支出的費(fèi)用超過基本醫(yī)療保險同類醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，要求超出部分拒絕給付保險金的，人民法院應(yīng)予支持。 在人身險合同和責(zé)任保險合同中，關(guān)于“醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)條款”的適用，仍然存在三種觀點(diǎn)：一是，“醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)條款”屬于約定條款，合法有效；二是，依據(jù) 《 保險法 》 第十七條的規(guī)定，“醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)條款”屬于無效條款；三是，“醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)條款”系免責(zé)條款，如未明確說明，則不發(fā)生法律效力。 人身險保險合同糾紛實(shí)務(wù)困境 為協(xié)調(diào)商業(yè)醫(yī)療保險與公費(fèi)醫(yī)療、社會醫(yī)療保險的關(guān)系，保監(jiān)會要求保險公司開發(fā)的醫(yī)療保險應(yīng)區(qū)分費(fèi)用補(bǔ)償性醫(yī)療保險與定額給付型醫(yī)療險。 《 健康保險管理辦法 》 第二十二條 “在涉及費(fèi)用補(bǔ)償性醫(yī)療保險產(chǎn)品，必須區(qū)分區(qū)別保險人是否擁有公費(fèi)醫(yī)療、社會醫(yī)療保險的不同情況，在保險條款、費(fèi)率以及賠付金額等方面予以區(qū)別對待?！? 人身險保險合同糾紛實(shí)務(wù)困境 《 保險法司法解釋三 》 第十九條關(guān)于醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)條款的規(guī)定，適用的前提應(yīng)是該條款已經(jīng)保險人明確說明而產(chǎn)生法律效力。換句話說，本條司法解釋明確了保險人對醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)條款的法定說明義務(wù)，保險人如果以“醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)條款”提出抗辯的，須已向投保人或被保險人已經(jīng)履行了說明義務(wù)。 與此同時：保險人以“醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)條款”進(jìn)行抗辯的，還應(yīng)把握住兩個關(guān)鍵點(diǎn)，一是“醫(yī)療費(fèi)用 標(biāo)準(zhǔn) ”而非“醫(yī)療費(fèi)用 范圍 ”；二是保險人須承擔(dān)證明“被保險人支出的費(fèi)用超過基本醫(yī)療保險同類醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)”的舉證責(zé)任。 有社保的人與沒有社保的人收取保費(fèi)時要進(jìn)行區(qū)分 …… 謝謝觀看 /歡迎下載 BY FAITH I MEAN A VISION OF GOOD ONE CHERISHES AND THE ENTHUSIASM THAT PUSHES ONE TO SEEK ITS FULFILLMENT REGARDLESS OF OBSTACLES. BY FAITH I BY FAITH
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