【正文】 賠額以上的醫(yī)療費用部分采用保險人和被保險人共同分?jǐn)偟谋壤o付辦法 。 比例給付 ， 既可以按某一固定比例給付 （ 3） 給付限額條款 一般對保險人醫(yī)療保險金的最高給付均有限額規(guī)定 ，以控制總支出水平 。 111 ? 疾病保險 疾病保險指以疾病為給付保險金條件的保險 。 通常這種保單的保險金額比較大 ， 給付方式一般是在確診為特種疾病后 ， 立即一次性支付保險金額 。 （ 1）個人可以任意選擇投保疾病保險，作為一種獨立的險 種，它不必附加于其他某個險種之上。 （ 2）疾病保險條款一般都規(guī)定了一個等待期或觀察期，觀察期結(jié)束后保險單才正式生效。 （ 3）為被保險人提供切實的疾病保障，且程度較高。 （ 4）保險期限較長。 （ 5）保險費可以分期交付，也可以一次交清。 112 重大疾病保險保障的疾病一般有心肌梗塞 、 冠狀動脈繞道手術(shù) 、 癌癥 、 腦中風(fēng) 、 尿毒癥 、 嚴(yán)重?zé)齻?、 暴發(fā)性肝炎 、癱瘓和重要器官移植手術(shù) 、 主動脈手術(shù)等 。 113 ? 收入保障保險 收入保障保險指以因意外傷害 、 疾病導(dǎo)致收入中斷或減少為給付保險金條件的保險 ， 具體是指當(dāng)被保險人由于疾病或意外傷害導(dǎo)致殘疾 ， 喪失勞動能力不能工作以致失去收入或減少收入時 ， 由保險人在一定期限內(nèi)分期給付保險金的一種健康保險 。 提供被保險人在殘廢 、 疾病或意外受傷后不能繼續(xù)工作時所發(fā)生的收入損失補(bǔ)償?shù)谋ｋU即是收入保障保險 。 收入保障保險一般可分為兩種 ， 一種是補(bǔ)償因傷害而致殘廢的收入損失 ， 另一種是補(bǔ)償因疾病造成的殘廢而致的收入損失 。 114 （ 1） 給付方式 收入保障保險的給付一般是按月或按周進(jìn)行補(bǔ)償 ，每月或每周可提供金額相一致的收入補(bǔ)償 。 殘疾收入保險金應(yīng)與被保險人傷殘前的收入水平有一定的聯(lián)系 。 在確定最高限額時 ， 保險公司需要考慮投保人的下述收入： ① 稅前的正常勞動收入； ② 非勞動收入； ③ 殘疾期間的其它收入來源； ④ 目前適用的所得稅率 。 115 2） 給付期限 給付期限為收入保障保單支付保險金最長的時間 ，可以是短期或長期的 ， 因此有短期失能及長期失能兩種形態(tài) 。 短期補(bǔ)償是為了補(bǔ)償在身體恢復(fù)前不能工作的收入損失 ， 而長期補(bǔ)償則規(guī)定較長的給付期限 ， 這種一般是補(bǔ)償全部殘廢而不能恢復(fù)工作的被保險人的收入 。 （ 3） 免責(zé)期間 又稱等待期間或推遲期 。 是指在殘疾失能開始后無保險金可領(lǐng)取的一段時間 ， 即殘廢后的前一段時間 ， 類似于醫(yī)療費用保險中的免責(zé)期或自負(fù)額 ， 在這期間不給付任何補(bǔ)償 。 116 殘疾指由于傷病等原因在人體上遺留的固定癥狀 ，并影響正常生活和工作能力 。 通常導(dǎo)致殘疾的原因有先天性的殘障 、 后天疾病遺留 、 意外傷害遺留 。 收入保障保險對先天性的殘疾不給付保險金 ， 并規(guī)定只有滿足保單載明的全殘定義時 ， 才可以給付保險金 。 （ 1） 完全殘廢 完全殘廢一般指永久喪失全部勞動能力 ， 不能參加工作 （ 原來的工作或任何新工作 ） 以獲得工資收入 。 117 （ 2）部分殘廢 部分殘廢是與全部殘廢的定義相對而言，是指部分喪失勞動能力。如果我們把全部殘廢認(rèn)為是全部的收入損失，部分殘廢則意味著被保險人還能進(jìn)行一些有收入的其他職業(yè)，保險人給付的將是全部殘廢給付的一部分。 部分殘廢給付＝全部殘廢給付 （ 殘廢前的收入－殘廢后收入 ） /殘廢前的收入 （ 3） 其他給付類型 收入補(bǔ)償保險是對被保險人的收入損失進(jìn)行有效的補(bǔ)償 ， 通常因條件的不同而具有不同類型 。 118 ? 長期護(hù)理保險 長期護(hù)理保險是為因年老 、 疾病或傷殘而需要長期照顧的被保險人提供護(hù)理服務(wù)費用補(bǔ)償?shù)慕】当ｋU 。 長期護(hù)理保險的保險范圍分為醫(yī)護(hù)人員看護(hù) 、 中級看護(hù) 、 照顧式看護(hù)和家中看護(hù)四個等級 ， 但早期的長期護(hù)理保險產(chǎn)品不包括家中看護(hù) 。 典型長期看護(hù)保單要求被保險人不能完成下述五項活動之兩項即可： ① 吃； ② 沐浴； ③ 穿衣； ④ 如廁； ⑤ 移動 。 除此之外 ， 患有老年癡呆等認(rèn)知能力障礙的人通常需要長期護(hù)理 ，但他們卻能執(zhí)行某些日?；顒?， 為解決這一矛盾 ， 目前所有長期護(hù)理保險已將老年癡呆和精神疾患包括在內(nèi) 。 119 長期護(hù)理保險保險金的給付期限有一年 、 數(shù)年和終身等幾種不同的選擇 ， 同時也規(guī)定有 20天 、 30天 、 60天 、 90天 、 100天或者說 80天等多種免責(zé)期 。 免責(zé)期愈長 ， 保費愈低 。 長期護(hù)理保險的保費通常為平準(zhǔn)式 ， 也有每年或每一期間固定上調(diào)保費者 ， 其年繳保費因投保年齡 、 等待期間 、 保險金額和其它條件的不同而有很大區(qū)別 。 一般都有豁免保費保障 ，即保險人開始履行保險金給付責(zé)任的 60、 90或 180天起免繳保費 。 此外 ， 所有長期護(hù)理保險保單都是保證續(xù)保的 。 120 第五節(jié) 意外傷害保險 121 1998年 7月 20日， A市家具廠為包括田由由在內(nèi)的全體職工投保“團(tuán)意險”，每人保額 5萬元。該年 9月，原來身體健康、精神正常的田由由出現(xiàn)迫害幻想、行為異常等精神病癥狀，后來病情日益嚴(yán)重，在由其家屬監(jiān)護(hù)期間離家出走，因為在外用石頭砸傷過路行人被公安機(jī)關(guān)強(qiáng)制送入精神病醫(yī)院治療。 10月 5日，田由由的病情有一次發(fā)作。他在醫(yī)院內(nèi)四處亂跑，為躲避醫(yī)護(hù)人員的攔阻，竟不顧一切地朝大門已經(jīng)緊鎖的出口直沖過去，結(jié)果頭部猛地裝在門墻上，造成頭外傷顱內(nèi)血腫，經(jīng)搶救無效后死亡。保險公司對被保險人家屬提出的保險金給付申請，以被保險人田由由的行為違法及死亡是由于他自殺造成的。屬于以外傷害保險除外不保的死亡為由拒絕賠付 122 2023年 5月 4日， B市機(jī)器廠為單位職工投保了“團(tuán)意險”，每人保險金額 5萬元。 6月 28日，該廠職工石磊磊騎自行車在上班途中被卡車撞傷，鎖骨、左肋骨骨折，經(jīng)交警部門作了由卡車方承擔(dān)全部責(zé)任，賠償受害人 3萬元的裁定。鑒于石磊磊在醫(yī)院治療過程中，保險公司欲待他治療結(jié)束后再視其傷殘程度給付保險金，不料，未等治療結(jié)束，石磊磊于 9月 16日因心肌梗塞死于醫(yī)院。保險公司拒絕了石磊磊的妻子要求給付 5萬元死亡保險金的申請，只同意按傷殘程度給付 2萬元 123 一、意外傷害保險的概念 （一）意外傷害的含義 是指以被保險人因遭受意外傷害造成的死亡、殘疾為給付保險金條件的人身保險。 意外傷害保險中所稱意外傷害是指 ， 在被保險人沒有預(yù)見到或違背被保險人意愿的情況下， 突然發(fā)生的外來致害物對被保險人的身體明顯 、 劇烈地侵害的客觀事實 。 124 傷害亦稱損傷 ， 是指被保險人的身體受到侵害的客觀事實 ， 由致害物 、 侵害對象 、 侵害事實三個要素構(gòu)成 。 致害物：是直接造成被保險人傷害的物體或物質(zhì) ， 而且是在被保險人身體之外的 。 器械傷害：如勞動工具 、 機(jī)動車輛等 自然傷害：如暴雨 、 洪水 、 雷電等 化學(xué)傷害：如有毒氣體 、 液體等 生物傷害：如野獸 、 家畜等 125 ? 致害對象：是被保險人的身體某個部位，是生理上的傷害。 ? 致害事實：是致害物以一定方式破壞性地接觸被保險人身體的客觀事實。 126 意外是就被保險人的主觀狀態(tài)而言 。 （ 1） 被保險人事先沒有預(yù)見到傷害的發(fā)生 1。 可理解為傷害的發(fā)生是被保險人事先所不能預(yù)見或無法預(yù)見的 。 ， 但由于被保險人的疏忽而沒有預(yù)見到 。 （ 2） 傷害的發(fā)生違背被保險人的主觀意愿 。 ? 預(yù)見到傷害即將發(fā)生，但技術(shù)上已不能采取措施避免；或技術(shù)上可避免但由于法律或職責(zé)的規(guī)定不能避免 127 意外傷害的構(gòu)成包括意外和傷害兩個必要條件 。 意外傷害構(gòu)成要件： ? 外來：即必須是外來的或外界原因造成的。如中風(fēng)跌倒死亡不是；天熱中暑，不是；走路跌倒受傷，是；運動脫臼，也是。 ? 偶然：即事先不能預(yù)見或很難預(yù)見的。如車輛擁擠，車正在啟動，乘客不聽勸強(qiáng)行下車，墜地重傷，不是；乘客在行駛中被人擠出車外受傷，是。 ? 劇烈 (突發(fā) )：如長途行軍腳底磨損，不是；鉛中毒，不是；天空墜物引起傷亡，是；煤氣中毒，是。 128 （二）意外傷害保險的定義 意外傷害保險是指以意外傷害而致身故或殘疾為給付保險金條件的人身保險 。 意外傷害保險有三層含義： ① 必須有客觀的意外事故發(fā)生 ， 且事故原因是意外的 、 偶然的 、 不可預(yù)見的 。 ② 被保險人必須因客觀事故造成人身死亡或殘廢的結(jié)果 。 ③ 意外事故的發(fā)生和被保險人遭受人身傷亡的結(jié)果， 兩者之間有著內(nèi)在的 、 必然的聯(lián)系 。 129 投保人向保險人交納一定量的保險費，如果被保險人在保險期限內(nèi)遭受意外傷害并以此為直接原因或近因，在自遭受意外傷害之日起的一定時期內(nèi)造成死亡、殘廢、支出醫(yī)療費或暫時喪失勞動能力，則保險人給付被保險人或其受益人一定量的保險金。 （ 1） 死亡給付 （ 2） 殘廢給付 意外死亡給付和意外傷殘給付是意外傷害保險的基本責(zé)任 ， 其派生責(zé)任包括醫(yī)療給付 、 誤工給付 ， 喪葬費給付和遺族生活費給付等責(zé)任 。 130 案例一、突發(fā)性疾病導(dǎo)致溺水身故 ? 基本案情 : 2023年 1月 31日，叢某之父在某保險公司購買了平安永利兩全保險及附加險，被保險人為其本人，身故受益人為叢某。其中平安永利險保額為 2萬元，意外傷害險保額為 5萬元，叢某之父如期繳納了保險費。 2023年 6月 31日下午，叢某之父在水稻田里勞動時死亡，莊河市公安局經(jīng)鑒定確定死亡原因為：死者系生前冠狀動脈粥樣硬化性心臟病急性發(fā)作致溺水窒息死亡，無外力性損傷。叢某于 2023年 11月 13日向保險公司提出理賠申請，要求支付永利保險金 2萬元，意外傷害保金 5萬元。 2023年 12月 9日叢某在保險公司處領(lǐng)取了永利保險金 2萬元。 ? 保險公司對意外傷害保險金拒絕理賠。但叢某認(rèn)為，導(dǎo)致其父死亡的原因是溺水，符合保險合同中 “意外傷害 ”的保險責(zé)任，因此將保險公司訴至法院。 131 ? 一審爭議焦點問題 ? 本案原、被告爭議的焦點為：在被保險人尸體已經(jīng)火化，無法重新鑒定死亡直接原因的情況下，根據(jù)訴前莊河市公安局出具的鑒定結(jié)果，能否確定被保險人死亡為保險條款約定的 “意外責(zé)任 ”，進(jìn)而確定被告是否應(yīng)向原告理賠意外傷害附加險的保險金。 132 ? 一審認(rèn)定及判決 ? 一審法院經(jīng)認(rèn)為，本案原、被告爭議的焦點是被保險人叢某之父死亡是否為意外事件導(dǎo)致，以確定被告保險公司是否應(yīng)向叢某理賠意外傷害附加險的保險金。 ? 根據(jù)莊河市公安局對叢某之父死亡原因鑒定系生前冠狀動脈粥樣硬化性心臟病急性發(fā)作致溺水窒息死亡、無外力性損傷的結(jié)論。根據(jù)保險條款中釋義的意外傷害是指遭受外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的客觀事件。叢某之父的死亡是自身心臟病急性發(fā)作后，溺水窒息死亡，其死亡的原因是其自身疾病引起的，無外力性損傷，不符合保險條款中釋義的意外傷害的內(nèi)容，故叢某要求保險公司賠付其意外傷害保險費的請求，證據(jù)不足，不予支持。 ? 一審法院依法判決如下：駁回叢某的訴訟請求，訴訟費由原告承擔(dān)。 133 ? 人民檢察院抗訴 ? 原告叢某不服一審法院判決，依法向基層人民檢察院提起申訴。該基層人民檢察院經(jīng)審查后認(rèn)為，原審法院對該案的民事判決認(rèn)定事實的主要證據(jù)不足，判決顯失公平。 ? 檢察院認(rèn)為，原審法院判決認(rèn)為 “叢某之父的死亡原因是其自身疾病引起的 ”是不正確的。其審查后認(rèn)為，根據(jù)莊河市公安局所出的鑒定書，可得出本案被保險人叢某之父死亡的原因是溺水窒息死亡，心臟病發(fā)作并沒有直接導(dǎo)致其死亡，溺水才是死亡的直接原因。依據(jù)本案的保險合同，溺水死亡情形不屬于責(zé)任免除的范圍，根據(jù)保險條款對 “意外傷害 ”的釋義，溺水