【正文】 入術(shù)、心導管球囊擴張術(shù)、激光射頻技術(shù)及其它非開胸的介入手術(shù)、腔鏡手術(shù)不在保障范圍內(nèi)。 ? 2022年 4月 3日 《 重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范 》 的適用，保險行業(yè)開始使用統(tǒng)一的重大疾病保險的疾病定義，根據(jù) 《 規(guī)范 》 ，保險公司銷售的重大疾病保險 ，所承保的疾病范圍必須包括“惡性腫瘤、急性心肌梗塞、腦中風后遺癥、冠狀動脈搭橋術(shù)（或稱冠狀動脈旁路移植術(shù)）、重大器官 ? 移植術(shù)或造血干細胞移植術(shù)、終末期腎?。ɑ蚍Q慢性腎功能衰竭尿毒癥期）”六種核心疾病。對于其他疾病種類，保險公司可以選擇適用，但 合同中涉及到的疾病名稱和疾病定義，必須使用標準定義 。這樣，重疾險賠付的條件就變得更加的明確。 ⒊ 收入保障保險 ?又稱殘疾收入補償保險、收入補償保險、收入損失保險。 ?指提供被保險人因 疾病或意外事故 導致失能或殘疾后，不能正?；蚶^續(xù)工作時而失去原來的工資收入，或減少收入的損失補償?shù)谋ｋU。 ?殘疾收入補償一般分為 2種： ?一種是補償因傷害而致殘廢的收入損失； ?另一種是補償因疾病而致殘廢的收入損失。 ?⒌⒋ 4 健康保險的責任范圍和除外責任 ? 基本保險責任 ?被保險人因疾病或生育所致殘疾、失能或死亡。 ?其中： ?疾病險是以疾病作為給付保險金條件；醫(yī)療險是以約定的醫(yī)療費用作為給付保險金條件；收入保障險是以意外傷害、疾病、失能導致收入中斷或減少為給付保金條件。 ? 除外責任 ?（ 1）戰(zhàn)爭或軍事行動 ?（ 2）故意自殺或企圖 自殺造成的 疾病、死亡和殘廢 ?（ 3） 墮胎導致的 疾病、殘廢、流產(chǎn)、死亡等 ?⒌⒋ 5 健康保險的常用條款 ?等待期或觀望期條款 ?健康保險合同生效一段時間（通常是 180天）后，保險人才對被保險人因疾病發(fā)生的醫(yī)療費用履行給付責任。 ? 該規(guī)定是對已經(jīng)患病或在等待期中出現(xiàn)的疾病或發(fā)生的費用不予負責，以 防止可能出現(xiàn)的逆選擇 。 ?免賠額條款 ?在健康保險中，對一些 金額較低的醫(yī)療費用采用免賠額 的規(guī)定。 ?一般為 100或 200元 ?為什么要這樣規(guī)定？ ? 一是金額較低的醫(yī)療費用，被保險人可以承受； ?二是省去保險人因此而投入的大量工作； ?三是促使被保險人加強對醫(yī)療費用的自我控制，避免不必要的浪費。 ? /共保比例條款 ?對超免賠額以上的醫(yī)療費用部分采用保險人和被保險人共同分攤的比例給付方法。 ?如：保險人承擔 70%，被保人自負 30%。 ? 比例給付有固定比例給付和按累進比例給付兩種方式。 ? 累進比例法即隨著實際醫(yī)療費用支出的增大， 保險人承擔的比例累進遞增，被保險人自負的比例累進遞減 。 ?給付限額條款 ?為加強對健康保險的管理，保障保險人和廣大被保險人的利益， 一般對保險人醫(yī)療保險金的給付均有限額規(guī)定，以控制總支出水平。 ? 以大病為承保對象的健康保險，可以沒有賠償限額的規(guī)定。 ⒌⒋ 6 健康保險的費率和準備金 ? 健康保險費率的決定因素 ?疾病發(fā)生率、殘疾發(fā)生率、疾病持續(xù)時間、利息率、費用率、失效率、死亡率等。 ?其他因素：醫(yī)院管理、醫(yī)療方法 ?責任準備金 ?短期健康險采取非壽險方式計提責任準備金 ?長期健康險采取壽險方式計提責任準備金 健康醫(yī)療險理賠流程 ?被保險人因罹患疾病辦理理賠時所需手續(xù)： ⑴ 醫(yī)學診斷證明或出院小結(jié)； ?⑵ 醫(yī)療費原始收據(jù)； ⑶ 費用清單及結(jié)算明細； ?⑷ 本人身份證或戶籍證明復印件。 健康保險 醫(yī)療保險 疾病保險 殘疾收入補償保險 案三：健康保險案 ? 2022年關(guān)某在某保險公司投保了醫(yī)療保險。在保險有效期內(nèi)，他因活動性肝硬化住院治療，后因并發(fā)消化道出血搶救無效而死亡。家屬向保險公司索賠，保險公司以 ?醫(yī)院門診卡和病歷上記錄“患者 1995年體檢發(fā)現(xiàn)HBsAg陽性”為由拒絕賠償。 ?試問：保險公司的做法有道理嗎？為什么？ 案四：投保多家醫(yī)療保險案 ?于某，男 33歲， 2022年 6月 4日在甲保險公司投保了住院醫(yī)療保險，保額 3萬元。同年7月 1日又在乙保險公司投保了住院醫(yī)療保險，保額 3萬元。于某因腦瘤于 2022年 4月 21 ?日住院治療，第一階段住院治療共花費醫(yī)療費 31735元。被保人出院后向甲、乙保險公司分別提出索賠申請。 ?兩家保險公司分別調(diào)查了解到，于某患病住院，已超過 ?住院醫(yī)療保險特約限定的 90天觀察期 ，可以給付保險金；兩家公司給付理賠款合計31394元。其中，甲保險公司賠付 2萬元，乙保險公司賠付 11394元。 ?試問：乙保險公司的賠付合理嗎？為什么？ 案五：獲意外傷害險金還可獲 責任人賠償嗎？ ?劉某是某私營公司老板，經(jīng)常因業(yè)務(wù)出差，駕駛汽車來往于 A城與 B城之間。考慮到自身保障，他于 2022年 9月向當?shù)啬橙藟郾ｋU公司投保了為期一年的意外傷害保險 ?，約定保險金額 73000元，指定妻子為受益人。 ? 2022年 2月 21日，劉某駕車于 A、 B兩市之間的公路上與個體運輸戶李某相撞，劉某當場死亡。交管部門勘查后 ?認定，車禍為李某逆向超速行駛所致，李某應(yīng)承擔全部責任。事后，李某主動向劉妻賠付 8萬元的損害賠償金。之后，劉妻向保險公司提出意外傷害保險金的支付請求。 ?試問： ?面對已得到事故責任人賠償?shù)膭⒛嘲缸?，保險公司還須給付劉妻傷害保險金嗎？如果你認為要賠，那么該賠多少？上述理由？ 案六 ?2022年 1月，章某因患肺癌入住醫(yī)院（家屬因害怕其不能接受，故未將真實病情告訴本人），手術(shù)治療后出院，并正常參加工作。 ?同年 6月，章某經(jīng)保險業(yè)務(wù)員推薦，購買了某保險公司的健康保險并辦妥了有關(guān)手續(xù)。填寫投保單時未告知身患癌癥的事實。 2022年 3月，章某因舊疾復發(fā)，經(jīng)醫(yī)治無效死亡。 ?章某的家屬以指定受益人的身份，到保險公司申請給付保險金。保險公司在審查提交的理賠資料時，發(fā)現(xiàn)死亡病史上，載明章某曾患肺癌并動過手術(shù)（經(jīng)核實，已找 ?到當初手術(shù)記錄），于是拒絕給付保險金。章某家屬以章某不知自己身患何病并未違反告知義務(wù)為由抗辯，雙方因此發(fā)生糾紛。 案七 ?2022年 11月，關(guān)某，女，購買某保險公司的健康保險。填寫投保單時對于如實告知欄：“ 是否曾身患疾病、動過手術(shù) ” ，回答均為否。 2022年 3月，關(guān)某因反復胸背痛入院，住院病歷首次確診：多發(fā)性骨髓轉(zhuǎn)移瘤（ IgG型）。 ?2022年 3月關(guān)某因該病再次住院，最終因呼吸循環(huán)功能衰竭，經(jīng)醫(yī)治無效死亡。兩次病歷既往病史均記載其于2022年曾因子宮肌瘤（子宮脫垂 Ⅱ 度）住院做過子宮及左側(cè)卵巢切除手術(shù)，而 2022 ?年 11月其投保健康險時卻未將這一事實告知于保險公司。 ?因關(guān)某確診多發(fā)性骨髓轉(zhuǎn)移瘤（ IgG型）的時間僅為投保后 5個月時間，故保險公司展開調(diào)查，尋求其腫瘤原發(fā)病灶的確診時間 —— 是否在投 ?保前。經(jīng)過調(diào)查，未再找到關(guān)某既往相關(guān)病歷資料。 查閱醫(yī)學書籍，也談到該病絕大部分患者是根本找不到原發(fā)病灶的，甚至有的患者直到疾病晚期才出現(xiàn)身體不適的癥狀。 ?保險公司因其未如實告知曾經(jīng)動過子宮及左側(cè)卵巢切除術(shù)為由，拒絕給付保險金。 ?關(guān)某家屬以關(guān)某不知何謂保險公司所指的重要事實 , ?及子宮卵巢切除術(shù)與多發(fā)性骨髓轉(zhuǎn)移瘤之間并未有明確的因果關(guān)系為由抗辯，認為并未違反告知義務(wù)。雙方因此發(fā)生糾紛。 案八 ?珠海市民姜詠韻是一位經(jīng)商多年的小老板，多年來生意做的穩(wěn)穩(wěn)當當，沒有社保的她于 2022年為自己購買了一份 商業(yè)醫(yī)療費用保險 ，以保障自己得病之下高額的醫(yī)療 ?費用。不過，姜詠韻還是感覺心里不踏實。 ?2022年初，在另一家保險公司代理人的再三推薦下，姜詠韻又買了一份 個人住院費用保險 。 ?其實兩份報單保的范圍相差不大，只是有一些細微的差別。但姜詠韻覺得雙管齊下，心里踏實了許多。 ?天有不測風云， 2022年 8月的一天，半夜刮起了臺風，姜詠韻想起沒關(guān)窗戶，站在凳子關(guān)窗戶的她一不小心，失去平衡，從高凳子上跌落下來。 ?糟糕的是，姜詠韻頭先著地，頭內(nèi)積了大量的淤血。情況十分嚴重的姜詠韻又是開刀，又是住院，治療了一個多月才康復。 ?面對高額的治療費，以及近5000元進口藥費用，姜詠韻心里盤算著：根據(jù)保險公司保險條款規(guī)定，只有被保險人治病所用的醫(yī)療費符合公費醫(yī)療、勞保報銷以及社 ?會醫(yī)療保險的報銷條件，保險公司才會給予賠償，一些進口藥在報單是明文規(guī)定不予以報銷的。但自己有兩份醫(yī)療保險，兩個保險公司賠償?shù)尼t(yī)療費用應(yīng)該足夠彌補 ?不能報銷的進口藥費用。 2022年 10月，姜詠韻出院后，前往第一家保險公司理賠，保險公司很快地賠償了醫(yī)療費用補償保險金 6000多元，住院補貼費用 1000元。 ?之后，姜詠韻又去另一家保險公司同樣申請理賠，然而，這家保險答復說只能理賠幾十元錢。 ?這家保險公司的做法對嗎？