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醫(yī)院材料準備與評價標準核心內容操作方法-資料下載頁

2025-01-01 05:00本頁面
  

【正文】 點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素,采用監(jiān)控指標管理,控制并降低醫(yī)院感染風險。(四)執(zhí)行 《 醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范 》 ,實施依從性監(jiān)管與改進活動。評價要素與方法 (五)貫徹執(zhí)行 《 多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制技術指南(試行) 》 ,有多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序,實施監(jiān)管與改進活動。(六)應用感染管理信息與指標,指導臨床合理使用抗菌藥物。(七)消毒工作符合 《 醫(yī)院消毒技術規(guī)范 》、 《 醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌技術操作規(guī)范 》 、 《 醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標準 》 的要求;評價要素與方法 隔離工作符合 《 醫(yī)院隔離技術規(guī)范 》 的要求;醫(yī)務人員能獲得并正確使用符合國家標準的消毒與防護用品;重點部門、重點部位的管理符合要求。(八)醫(yī)院感染管理組織對醫(yī)院感染危險因素、醫(yī)院感染率及其變化趨勢進行監(jiān)測;根據醫(yī)院感染風險、醫(yī)院感染率及其變化趨勢改進診療流程;將醫(yī)院感染情況與同級醫(yī)療機構進行比較;定期通報醫(yī)院感染監(jiān)測結果。評價要素與方法 二十、血液凈化管理與持續(xù)改進(可選,縣醫(yī)院為必選)(一)有血液透析室的醫(yī)院,其設置、人員配備及其設備、設施合理,符合國家法律、法規(guī)及衛(wèi)生部 《 血液透析室基本標準 》、 《 醫(yī)療機構血液透析室管理規(guī)范 》 、 《血液凈化標準操作規(guī)程( 2023版) 》 的要求,滿足醫(yī)院功能任務要求。評價要素與方法 (二)有質量管理制度與應急處理預案,落實措施,保障安全。(三)執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度與程序,有完整的監(jiān)測記錄與應急管理預案。(四)血液透析機與水處理設備符合要求。(五)透析液的配制符合要求,透析用水化學污染物、透析液細菌及內毒素檢測達標。評價要素與方法 (六)執(zhí)行 《 血液透析器復用操作規(guī)范 》 。(七)科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組,能用質量與安全管理制度、崗位職責、診療規(guī)范與質量安全指標,保障血液透析患者的安全,重點是定期對血液透析常見并發(fā)癥的預防處理和血液透析充分性評價,促進持續(xù)改進。評價要素與方法 二十一、醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進(可選)(一)開展醫(yī)用氧艙治療的醫(yī)院應依法獲得《 醫(yī)用氧艙使用證 》 及 《 醫(yī)用氧艙備案表》 。執(zhí)行 《 醫(yī)用氧艙安全管理規(guī)定 》 、 《醫(yī)用氧氣加壓艙 》 、 《 醫(yī)用空氣加壓氧艙》 等國家頒布的法律法規(guī)、技術標準。(二)有醫(yī)用氧艙安全管理、安全操作和各級各類人員崗位職責等制度。(三)掌握高壓氧治療的適應證、禁忌證,執(zhí)行醫(yī)囑,有完整的工作流程及記錄。評價要素與方法 (四)醫(yī)用氧艙由經培訓并具備相應資格的醫(yī)師負責,操作人員、維護人員取得相應資格證書。(五)按規(guī)定定期檢驗醫(yī)用氧艙,制定緊急情況時的處理措施和方案,并定期演練。(六)科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組,能用質量與安全管理制度、崗位職責、診療規(guī)范與質量安全指標,加強高壓氧治療診療服務的全程監(jiān)控管理,定期評價質量,促進持續(xù)改進。評價要素與方法 二十二、其他特殊診療管理與持續(xù)改進(可選)(一)為患者提供滿足臨床診療需求的其他(是指本標準中未單列的項目)特殊診療服務項目符合國家法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章標準的要求。(二)由被授權的、具備法定資質的衛(wèi)生技術人員實施其他特殊診療服務。(三)由具備專業(yè)資質的執(zhí)業(yè)醫(yī)師出具診斷報告,解讀檢查結果;建立質量管理與患者安全評價要素與方法 相關制度,并進行質量控制活動。(四)符合環(huán)境保護、醫(yī)院感染管理規(guī)范的要求。(五)開展診斷核醫(yī)學(臟器功能測定和體外微量物質分析等)活動時,應符合GBZ 1202023《 臨床核醫(yī)學衛(wèi)生防護標準 》 中的要求。評價要素與方法 (六)科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全控制小組或由專人負責,能夠用質量與安全管理核心制度、崗位職責、診療規(guī)范與質量安全指標,按規(guī)定開展質量控制活動,并有記錄。注:本節(jié)適用于腦電圖檢查室、肌電圖檢查室、呼吸功能檢查室、心電圖檢查室、內窺鏡檢查室、診斷核醫(yī)學(放射性分析、體內檢測)等特殊檢查部門。評價要素與方法 二十三、病歷(案)管理與持續(xù)改進(一)病歷(案)管理符合 《 中華人民共和國侵權責任法 》 、 《 醫(yī)療事故處理條例 》、 《 病歷書寫基本規(guī)范 》 和 《 醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定 》 等有關法規(guī)、規(guī)范。(二)按照 《 病歷書寫基本規(guī)范 》 要求,書寫門診、急診、搶救、留觀及住院患者的病歷,按規(guī)定保存病歷資料,保證可獲得性。評價要素與方法 (三)加強安全管理,保護病案及信息的安全性。(四)有病歷書寫質量的評估機制,定期提供質量評估報告。(五)采用疾病分類 ICD10與手術操作分類 ICD9CM3 對出院病案進行分類編碼,建立科學的病案庫管理體系,包括病案編號及示蹤系統(tǒng),出院病案信息的查詢系統(tǒng)。評價要素與方法 (六)嚴格執(zhí)行借閱、復印或復制病歷資料制度,防止丟失、損毀、篡改、非法借閱及使用,避免患者隱私的泄露。(七)推進電子病歷,電子病歷符合 《 電子病歷基本規(guī)范 》 。第五章 護理管理與質量持續(xù)改進評價要素與方法 一、護理管理組織體系(一)院領導履行對護理工作領導責任,對護理工作實施目標管理,協(xié)調與落實全院各部門對護理工作的支持, 具體措施落實到位。(二) 執(zhí)行二級(醫(yī)院 科室)護理管理組織體系, 逐步建立 護理垂直管理體系 ,按照 《 護士條例 》 的規(guī)定,實施護理管理工作。評價要素與方法 (三)建立護士崗位責任制,推行 責任制整體護理工作模式 ,明確臨床護理內涵及工作規(guī)范,對患者提供全面、全程、專業(yè)、人性化的護理服務。(四)實行護理 目標管理責任制、崗位職責明確 ,落實護理常規(guī)、操作規(guī)程等,有相應的監(jiān)督與協(xié)調機制??荚u實例: 5. 3. 3. 1 實施 “以病人為中心 ”的 整體護理 ,為患者提供 適宜 的護理服務。( ★ )考評實例: 5. 3. 3. 1評價要素與方法 【 C 】1.根據 “以病人為中心 ”的 整體護理 工作模式,制定 實施方案 ,體現護理人員工作中的責任制。2. 依據患者需求制定護理計劃 ,充分考慮患者生理、心理、社會、文化等因素?!?B 】 符合 “C ”,并1.依據患者的個性化護理需求制定護理計劃,護理人員掌握相關的知識,并結考評實例: 5. 3. 3. 1評價要素與方法 合患者實際情況實施 “以病人為中心 ”的護理,并 能幫助患者及其家屬了解患者病情及護理的重點內容。2.科室對落實情況進行 定期檢查, 對存在問題有改進措施。3.主管部門對落實情況進行定期檢查,評價、分析,對存在的問題,及時反饋,并提整改建議??荚u實例: 5. 3. 3. 1評價要素與方法 【 A 】 符合 “B ”,并對各科室落實情況 有追蹤和成效評價,有持續(xù)改進。評價要素與方法 二、護理人力資源管理(一)有護士管理 規(guī)定、 崗位 職責、崗位技術能力要求和工作標準,同工同酬。(二)護士人力資源 配備與醫(yī)院的功能和任務一致, 有護理單元護士的 配置原則, 有緊急狀態(tài)下調配護理人力資源的預案。(三)以臨床護理工作量為基礎,根據收住患者 特點、護理等級比例、床位使用率對護理人力資源 實行彈性調配。評價要素與方法 (四)建立基于護理工作量、質量、患者滿意度并結合護理難度、技術要求等要素的績效考核制度 ,并將考核結果與護士的評優(yōu)、晉升、薪酬分配相結合,實現優(yōu)勞優(yōu)得,多勞多得,調動護士積極性。(五)有護士 在職培訓計劃、保障措施到位,并有實施記錄。評價要素與方法 三、臨床護理質量管理與改進(一)根據分級護理的原則和要求,有護理質量評價標準, 有質量可追溯機制 。(二)依據 《 護士條例 》 、 《 綜合醫(yī)院分級護理指導原則 》 、 《 臨床護理實踐指南(2023版) 》評價要素與方法 等文件要求,規(guī)范護理行為,措施落實到位。(三)開展優(yōu)質護理服務試點工作,(可選,縣醫(yī)院為必選)。(四)實施責任制 整體護理,責任護士 全面履行專業(yè)照顧、病情觀察、治療處置、康復指導、健康教育等護理職責, 為患者提供連續(xù)、全程、優(yōu)質的護理服務。(五) 有危重患者護理常規(guī), 密切觀察患者的生命體征和病情變化,護理措施到位,患者安全措施有效,記錄規(guī)范。評價要素與方法 (六) 遵照醫(yī)囑 為圍手術期患者提供符合規(guī)范的術前和術后護理。(七) 遵照醫(yī)囑 為患者提供符合規(guī)范的治療、用藥等護理措施,及時觀察、了解患者用藥和治療服務的反應。(八) 遵照醫(yī)囑 為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務。(九) 保障儀器、設備和搶救物品的有效使用。評價要素與方法 (十)為患者提供心理與健康指導服務和出院指導。(十一)有臨床路徑與單病種護理質量控制制度,按流程提供符合規(guī)范的護理服務。(十二)按 照 《 病歷書寫基本規(guī)范 》 書寫護理文件。(十三)建立 護理查房、護理會診和護理病例討論 制度。評價要素與方法 【 C 】1.有醫(yī)院優(yōu)質護理服務 規(guī)劃、目標及實施方案。2.有推進開展優(yōu)質護理服務的 保障制度和措施及考評激勵機制。3.有優(yōu)質護理服務的 目標和內涵 ,相關管理人員 知曉率 ≥80%,護理人員知曉率 100%。評價要素與方法 【 B 】 符合 “C ”,并1.根據 各專業(yè) 特點,有 細化、量化 的優(yōu)質護理服務目標和落實措施。2. 定期聽取患者 及醫(yī)護人員等多方意見和建議,持續(xù)改進優(yōu)質護理服務。3.考評激勵機制體現 優(yōu)勞優(yōu)酬、多勞多得,并與薪酬分配、晉升、評優(yōu)等相結合。評價要素與方法 4. 優(yōu)質護理服務病房覆蓋率 ≥50%?!?A 】 符合 “B ”,并1.優(yōu)質護理服務措施落實有效, 效果明顯,優(yōu)質護理服務病房覆蓋率 100%。2.患者與醫(yī)護人員 滿意度高。評價要素與方法 四、護理安全管理(一)有護理質量(安全)管理組織,相關安全職責明確,有監(jiān)管措施。(二)有 主動報告護理安全(不良)事件與隱患信息的制度,改進措施到位。(三)有護理不良事件的 成因分析及改進機制。(四)有護理風險防范措施,如跌倒 /墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯誤等。評價要素與方法 (五)臨床護理技術操作常見并發(fā)癥的預防與處理規(guī)范。(六)有緊急意外情況的 應急預案和處理流程,有培訓與演練。五、特殊護理單元質量管理與監(jiān)測(一)有手術部(室)護理質量管理與監(jiān)測的有關規(guī)定及措施,護理部有監(jiān)測改進效果的記錄。評價要素與方法 (二)有 消毒供應中心 (室)護理質量管理與監(jiān)測的有關規(guī)定及措施,護理部有監(jiān)測改進效果的記錄。(三)有 新生兒室 護理質量管理與監(jiān)測的有關規(guī)定及措施,護理部有監(jiān)測改進效果的記錄。(四)護理部根據醫(yī)院功能任務需要,設置其它 特殊護理單元 的護理質量指標監(jiān)測與改進效果評價的記錄。第六章 醫(yī)院管理評價要素與方法 一、依法執(zhí)業(yè)(一)依法取得 《 醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證 》 ,按照衛(wèi)生行政部門核定的診療科目執(zhí)業(yè),醫(yī)院及科室命名規(guī)范,無院中院 。(二)在國家醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范的框架內開展診療活動。(三)由具備法定資質的經本院注冊的衛(wèi)生專業(yè)技術人員為患者提供診療服務, 不準使用非衛(wèi)生技術人員、不超范圍執(zhí)業(yè)。評價要素與方法 (四) 按照規(guī)定申請醫(yī)療機構校驗和發(fā)布醫(yī)療廣告。(五)有完整的醫(yī)院管理的規(guī)章制度和崗位職責,并能及時修訂完善,職工熟悉本崗位職責及相關規(guī)章制度。二、明確管理職責與決策執(zhí)行機制, 實行管理問責制評價要素與方法 (一)建立醫(yī)院內部決策執(zhí)行機制,實施院長負責制,對 重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金 使用等事項須經醫(yī)院領導班子集體討論并按管理權限和規(guī)定程序報批、執(zhí)行。6. 2. 1. 2醫(yī)院應對 重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用等事項(三重一大)須經集體討論,集體決策并按管理權限和規(guī)定報批與公示,由職工監(jiān)督。( ★ )6. 2. 1. 2評價要素與方法 【 C 】1.集體討論決定 重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用 等事項,接受職工監(jiān)督。2. 重大事項實施前 能獲得 職代會通過 ,并在決議中有記載。3. “三重一大 ”事項 按管理權限和規(guī)定報批,按信息公開規(guī)定予以 公示 。6. 2. 1. 2評價要素與方法 【 B 】 符合 “C ”,并1.多種渠道和方式公開 “三重一大 ”信息,職工知曉率 ≥80%2.相關重大事項應事前充分論證?!?A 】 符合 “B ”,并相關事項應充分征求并尊重員工意見。評價要素與方法 (二)醫(yī)院管理組織機構設置合理,各級管理人員有明確的崗位職責和決策執(zhí)行機制,履行職責,實行管理 問責制 。(三)各科室、部門責任明確, 院長定期召開聯(lián)席會議、履行協(xié)調職能。(四)管理人員了解和掌握有關法律法規(guī)和部門規(guī)章,參加管理知識教育與技能的培訓。三、依據醫(yī)院的功能任務,確定醫(yī)院的發(fā)展目標和中長期發(fā)展規(guī)劃評價要素與方法 (一)醫(yī)院的功能與任務,符合本區(qū)域衛(wèi)
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