醫(yī)療器械不良事件培訓(xùn)課件-資料下載頁(yè)
2024-12-30 16:40本頁(yè)面
【正文】 鼻胃管進(jìn)食，因材料質(zhì)地較硬，插入過(guò)程中出現(xiàn)粘膜損傷，導(dǎo)致鼻腔出血。 案例 30 ? 患者因外傷給予患者使用帶線縫合針清創(chuàng)縫合，縫合后不久，縫合處皮膚出現(xiàn)紅腫。 案例 31 ? 患者因腦外傷長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管，導(dǎo)尿管自行脫出，經(jīng)檢查為導(dǎo)尿管氣囊破損。 案例 32 ? 患者碰傷額頭，經(jīng)包扎藥物處理一周后，傷口基本愈合，患者本人為防止傷處留疤于 23日貼敷本品， 25日更換時(shí)，發(fā)現(xiàn)貼敷部位發(fā)紅，出現(xiàn)水泡，疑似過(guò)敏，當(dāng)即停用，經(jīng)醫(yī)護(hù)人員消炎治療， 28日水泡消失，紅腫消退。 案例 33 ? 患者于 09:30因支氣管炎到我院就診，于 10:00開始輸液， 10：20分，患者輸液貼黏貼處出現(xiàn)皮膚瘙癢，并伴有小丘疹?？紤]為輸液貼過(guò)敏，于 10:23分給予皮炎平外用，并改為脫敏膠布。 11:16分時(shí)患者皮膚瘙癢消失，小丘疹癥狀減輕。 案例 34 ? 患者因肺癌于 2023年 1月 20日使用一次性靜脈留置針進(jìn)行輸液做加強(qiáng) CT，檢查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)一次性留置針的肝素帽崩裂，血液流出，立即停止檢查，停止使用該器械，對(duì)患者進(jìn)行安撫，更換另一產(chǎn)品二次穿刺后繼續(xù)檢查治療。 案例 35 ? 患者因右側(cè)鎖骨骨折使用一次性使用靜脈留置針進(jìn)行治療，治療過(guò)程中發(fā)現(xiàn)穿刺部位及肢體紅腫硬痛，給患者帶來(lái)痛苦，立即停止使用該器械，對(duì)疼痛部位進(jìn)行局部冷敷，更換另一產(chǎn)品更換部位后二次穿刺，繼續(xù)為患者進(jìn)行治療。 案例 36 ? 患者使用一次性使用負(fù)壓采血管為患者采集血樣，采集過(guò)程中負(fù)壓管突然破裂，將血液完全灑出。 案例 37 ? 患者因心功能四級(jí)使用多參數(shù)監(jiān)護(hù)系統(tǒng)進(jìn)行監(jiān)護(hù)，在監(jiān)護(hù)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)監(jiān)護(hù)儀血壓數(shù)值不顯示。 案例 38 ? 患者因皮外傷給予清創(chuàng)縫合消毒處理后給予醫(yī)用紗布?jí)K清潔皮膚包扎，包扎后約 1個(gè)小時(shí)，患者感到包扎處皮膚瘙癢，立即去除紗布?jí)K，并對(duì)瘙癢處藥物消毒處理，約 1小時(shí)后患者癥狀消失。 死亡案例 39 ? 患者冠心病、心肌梗死，冠狀動(dòng)脈介入 （ PCI）術(shù)。術(shù)中植入支架四枚， TIMI血流 Ⅲ 級(jí)，結(jié)束手術(shù)時(shí)，病人突然胸痛，血壓正常，心率減慢，心電監(jiān)護(hù)提示急性下壁心肌缺血，置指引導(dǎo)管至右冠脈，造影發(fā)現(xiàn)右冠近端支架內(nèi)血栓形成， TIMI血流 0級(jí)。立即送入導(dǎo)絲、球囊高壓后擴(kuò)張并冠脈推注替羅非班，觀察 10分鐘病情穩(wěn)定?；颊咴诘群蚧夭》科陂g，突然出現(xiàn)意志喪失、抽搐，呼吸斷續(xù)，積極給予心肺復(fù)蘇，臨時(shí)起搏等搶救，搶救 1小時(shí)無(wú)效，死亡。 死亡案例 40 ? 患者冠心病行冠脈造影檢查，患者為左主干三分叉病變，給予植入 Excel藥物涂層支架 3個(gè)，分別在前降支、回旋支、左主干各放了一個(gè)支架。術(shù)后檢查造影未見(jiàn)殘余狹窄，當(dāng)時(shí)病人狀況良好，患者返回病房后大約 23小時(shí)感胸悶不適，血壓逐漸下降，緊急復(fù)查冠脈造影，示左主干支架顯影，其他均不顯影，緊急給予球囊擴(kuò)張，患者冠脈血流稍改善，但生命體征仍不穩(wěn)定，轉(zhuǎn)入 ICU后繼續(xù)搶救無(wú)效，宣布死亡。 ? 醫(yī)療器械不良事件報(bào)告收集上報(bào)： ? 首先提高認(rèn)識(shí)，消除顧慮 ? 沒(méi) 有 認(rèn)識(shí) 到 義務(wù) 和 責(zé) 任， 這項(xiàng) 工作和自己 沒(méi)關(guān) 系； ? 害怕 與質(zhì) 量有 關(guān) ，怕 負(fù)連帶責(zé) 任； ? 害怕 與醫(yī)療 事故有 關(guān) ，擔(dān)心造成 醫(yī)療糾紛 ，怕承擔(dān) 責(zé) 任，不愿 報(bào) 、不敢 報(bào) ； ? 沒(méi) 有 經(jīng)濟(jì) 效益，怕麻 煩 ， 沒(méi) 必要 報(bào) 告，不想 報(bào) ， 瞞報(bào) 、漏 報(bào) ； ? 遵循 ——可疑即報(bào)原則 醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)的重要意義 為醫(yī)療器械監(jiān)督管理部門提供監(jiān)管依據(jù)； 減少或者避免同類醫(yī)療器械不良事件的重復(fù)發(fā)生； 企業(yè)進(jìn)一步提高醫(yī)療器械性能和功能，推進(jìn)企業(yè)對(duì)新產(chǎn)品的研制； 促進(jìn)我國(guó)醫(yī)療器械行業(yè)的健康發(fā)展。 期 望： 患者 —— 安全、有效的治療 ； 醫(yī)療機(jī)構(gòu) —— 提高醫(yī)療工作的安全性、有效性； 企業(yè) —— 樹立良好的形象 ； 行業(yè) —— 健康發(fā)展 聯(lián)系方式 謝 謝 謝謝觀看 /歡迎下載 BY FAITH I MEAN A VISION OF GOOD ONE CHERISHES AND THE ENTHUSIASM THAT PUSHES ONE TO SEEK ITS FULFILLMENT REGARDLESS OF OBSTACLES. BY FAITH I BY FAITH
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