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醫(yī)療器械不良事件培訓(xùn)課件-展示頁

2025-01-05 16:40本頁面
  

【正文】 主體:醫(yī)療器械 原因: 固有風(fēng)險(xiǎn):設(shè)計(jì)因素、材料因素、臨床使用; 性能、功能故障; 標(biāo)簽、說明書等存在錯(cuò)誤或缺陷。 *引自 《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例 》 。 醫(yī)療器械不良事件 獲準(zhǔn) 上市 的 質(zhì)量合格 的醫(yī)療器械在 正常使用 情況下發(fā)生的,導(dǎo)致或者可能導(dǎo)致人體傷害的各種有害事件。 *本定義引自 IEC 62366: 2023《 可用性工程在醫(yī)療器械上的應(yīng)用 》 醫(yī)療器械的風(fēng)險(xiǎn)性 ( 1) 設(shè)計(jì)因素 ( 2) 材料因素 ( 3) 臨床應(yīng)用 、 功能故障或損壞 ,沒有達(dá)到預(yù)期的功能 。 質(zhì)量合格:符合注冊(cè)產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)。 風(fēng)險(xiǎn) 效益 醫(yī)療器械不良事件 為何會(huì)發(fā)生? 醫(yī)療器械不良事件 ? 醫(yī)療器械不良事件,是指獲準(zhǔn) 上市 的 質(zhì)量合格的醫(yī)療器械在 正常使用 情況下發(fā)生的,導(dǎo)致或者可能導(dǎo)致人體傷害的各種有害事件。1 醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)與報(bào)告 主要內(nèi)容 一、醫(yī)療器械不良事件基本概念 二、 《 醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)工作指南 》相關(guān)條款 三、可疑醫(yī)療器械不良事件報(bào)告表的填寫 任何醫(yī)療器械都具有一定的 使用風(fēng)險(xiǎn)。 “ 安全 ” 意味著: 對(duì)于用械和治療的人群而言,只是 “ 效益大于風(fēng)險(xiǎn) ” ,且僅是風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)的 “ 階段性結(jié)論 ” ,并非意味沒有損害。 一、基本概念 上市:獲得食品藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)的注冊(cè)證。 正常使用: 按照使用說明或?qū)τ跊]有使用說明的醫(yī)療器械按照一般可接受的 慣例進(jìn)行 操作 ,包括由操作者進(jìn)行的常規(guī) 檢查和調(diào)整 以及待機(jī)。 、 使用說明書中存在錯(cuò)誤或缺陷; 如何控制風(fēng)險(xiǎn) 應(yīng)按照以下順序選擇安全性解決方案: ① 盡可能消除或降低風(fēng)險(xiǎn)(從設(shè)計(jì)和構(gòu)造上保證安全); ② 如果風(fēng)險(xiǎn)無法消除,應(yīng)采取充分的保護(hù)措施,如必要時(shí)報(bào)警等; ③ 將采取保護(hù)措施后仍殘留的風(fēng)險(xiǎn)告知使用者 ? 不良事件監(jiān)測(cè)工作 關(guān)注 的是醫(yī)療器械上市后的風(fēng)險(xiǎn) ,及時(shí)發(fā)現(xiàn)其安全隱患,并采取相關(guān)控制措施,保障其安全性。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中 ,違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī),過失 造成患者人身損害的事故。 醫(yī)療器械 質(zhì)量不符合注冊(cè)產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)等 規(guī)定造成的事故。 醫(yī)療器械不良事件與質(zhì)量事故、醫(yī)療事故的區(qū)別 醫(yī)療器械不良事件 (舉例 ) ? 控制面板上的按鈕靠得太近,使用者按錯(cuò)按鈕,導(dǎo)致患者傷害。 (臨床使用) ? 輸注泵速率不準(zhǔn)確,導(dǎo)致患者輸入過多藥物。經(jīng)檢測(cè),該批次針頭硬度不符合注冊(cè)產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)要求。 11 醫(yī)療事故 (舉例 ) ? 與使用說明書相反,設(shè)備在植入之前不進(jìn)行滅菌,造成患者感染 。 12 ? 醫(yī)療器械不良事件 報(bào)告 的內(nèi)容和統(tǒng)計(jì)資料是加強(qiáng)醫(yī)療器械監(jiān)督管理,指導(dǎo)開展醫(yī)療器械再評(píng)價(jià)工作的依據(jù), 不作為醫(yī)療糾紛、醫(yī)療訴訟和處理醫(yī)療器械質(zhì)量事故的依據(jù) 。 《 醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)和再評(píng)價(jià)管理辦法(試行) 》 第三十五條 醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè) 危及生命 必須采取醫(yī)療措施才能避免上述永久性傷害或者損傷 嚴(yán)重傷害 15 導(dǎo)致機(jī)體功能的永久性傷害 或者機(jī)體結(jié)構(gòu)的永久性損傷 《 醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)和再評(píng)價(jià)管理辦法(試行) 》 第三十五條 16 上報(bào)原則 導(dǎo)致死亡或嚴(yán)重傷害: ? 心臟血管支架植入術(shù)后,患者死亡 ,原因不明; ? 病人按照說明使用血糖試紙,由于試紙顯示值錯(cuò)誤導(dǎo)致使用了不當(dāng)?shù)囊葝u素劑量,導(dǎo)致病人低血糖休克入院; ? 接骨板斷裂,原因不明。該系統(tǒng)已按制造商的指示安裝、保養(yǎng)及使用。 18 事件舉例 (二 ) 醫(yī)療器械可能發(fā)生的可疑不良事件舉例 ? 隱形眼鏡導(dǎo)致視物不清、流淚、充血、畏光等。 ? 一次性使用輸液器可能發(fā)生發(fā)熱、寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐等。 ? 靜脈留置針可能發(fā)生靜脈炎、注射部位紅腫、疼痛等。 ? 呼吸機(jī)可能發(fā)生因潮氣量過大、通氣量不足、氧流量不穩(wěn)定等引起患者皮膚瘙癢、心動(dòng)
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