醫(yī)療器械不良事件培訓(xùn)課件-閱讀頁
2025-01-09 16:40本頁面
【正文】 性吸氧管給患者吸氧，由于吸氧管濕化器前頭脫落，致使進(jìn)氣壓力增大，導(dǎo)致濕化液噴入吸氧管中?；颊叻置浜笕煸?X光下于穿刺部位皮下找到斷裂的留置針軟管。 案例 15 ? 患者胃炎做鋇餐檢查，設(shè)備的人站立處是電動轉(zhuǎn)盤，突然不受開關(guān)控制，人站上去自動旋轉(zhuǎn)，患者沒防備，摔出去。 案例 17 ? 患者因肺癌致呼吸衰竭進(jìn)行搶救，使用呼吸機(jī)改善肺循環(huán)，規(guī)范操作，在搶救過程中發(fā)現(xiàn)呼吸機(jī)呼吸回路測壓管接頭漏氣，因測壓管硬度太高，連接呼吸機(jī)端接頭分離極度困難，導(dǎo)致呼吸機(jī)損壞。 案例 18 ? 血液凈化中心給患者使用血液透析機(jī)進(jìn)行血液透析治療，治療過程中透析液溫度由 37度降到 25度，并不再回升，向器材處報修，工程師立即前往處理，經(jīng)檢查判斷為機(jī)器內(nèi)部加熱棒故障，更換加熱棒后故障解除。 案例 20 ? 患者因膀胱癌進(jìn)行膀胱部分切除，術(shù)中應(yīng)用泰科可吸收外科縫合線縫合皮下脂肪層（兩層縫合），患者手術(shù)后 7天出現(xiàn)脂肪液化。 案例 22 ? 某患兒行剖腹探查手術(shù)，術(shù)中使用腹腔吸引管時，發(fā)現(xiàn)表面鍍層脫落，隨即停止使用，用鹽水沖洗腹腔，將脫落鍍層取出。 案例 24 ? 患者因早孕需人工流產(chǎn)，使用電動吸引器進(jìn)行手術(shù)治療，治療過程中發(fā)現(xiàn)腳踏開關(guān)失靈導(dǎo)致未刮宮干凈，設(shè)備修復(fù)后又進(jìn)行了一次手術(shù)。 案例 26 ? 患者在手術(shù)室行胰腺癌根治術(shù)，術(shù)中切割閉合血管組織，使用高頻手術(shù)電極，發(fā)現(xiàn)電切、電凝導(dǎo)線按鈕設(shè)計錯誤，電切按鈕本身是黃色，一按按鈕，電凝的指示燈亮，成了電凝的功能，電凝按鈕本身是藍(lán)色，一按按鈕，電切的指示燈亮，成了電切的功能。未對患者帶來不良影響。 案例 28 ? 患者以腰痛伴左下肢疼痛 2月余，加重 10天住院，為緩解腰部疼痛，給予多功能理療機(jī)治療，規(guī)范操作，開啟后病人突感腰部疼痛，停止治療后，發(fā)現(xiàn)腰部出現(xiàn) 2個 1*1cm大小傷口，考慮為電極片接觸不良導(dǎo)致的電傷，立即停用，給予碘伏消毒， 2日查房時傷口基本好轉(zhuǎn)。 案例 30 ? 患者因外傷給予患者使用帶線縫合針清創(chuàng)縫合，縫合后不久，縫合處皮膚出現(xiàn)紅腫。 案例 32 ? 患者碰傷額頭，經(jīng)包扎藥物處理一周后，傷口基本愈合，患者本人為防止傷處留疤于 23日貼敷本品， 25日更換時，發(fā)現(xiàn)貼敷部位發(fā)紅，出現(xiàn)水泡，疑似過敏，當(dāng)即停用，經(jīng)醫(yī)護(hù)人員消炎治療， 28日水泡消失，紅腫消退。考慮為輸液貼過敏，于 10:23分給予皮炎平外用，并改為脫敏膠布。 案例 34 ? 患者因肺癌于 2023年 1月 20日使用一次性靜脈留置針進(jìn)行輸液做加強(qiáng) CT，檢查過程中發(fā)現(xiàn)一次性留置針的肝素帽崩裂，血液流出，立即停止檢查，停止使用該器械，對患者進(jìn)行安撫，更換另一產(chǎn)品二次穿刺后繼續(xù)檢查治療。 案例 36 ? 患者使用一次性使用負(fù)壓采血管為患者采集血樣，采集過程中負(fù)壓管突然破裂，將血液完全灑出。 案例 38 ? 患者因皮外傷給予清創(chuàng)縫合消毒處理后給予醫(yī)用紗布塊清潔皮膚包扎，包扎后約 1個小時，患者感到包扎處皮膚瘙癢，立即去除紗布塊，并對瘙癢處藥物消毒處理，約 1小時后患者癥狀消失。術(shù)中植入支架四枚， TIMI血流 Ⅲ 級，結(jié)束手術(shù)時，病人突然胸痛，血壓正常，心率減慢，心電監(jiān)護(hù)提示急性下壁心肌缺血，置指引導(dǎo)管至右冠脈，造影發(fā)現(xiàn)右冠近端支架內(nèi)血栓形成， TIMI血流 0級?；颊咴诘群蚧夭》科陂g，突然出現(xiàn)意志喪失、抽搐，呼吸斷續(xù)，積極給予心肺復(fù)蘇，臨時起搏等搶救，搶救 1小時無效，死亡。術(shù)后檢查造影未見殘余狹窄，當(dāng)時病人狀況良好，患者返回病房后大約 23小時感胸悶不適，血壓逐漸下降，緊急復(fù)查冠脈造影，示左主干支架顯影，其他均不顯影，緊急給予球囊擴(kuò)張，患者冠脈血流稍改善，但生命體征仍不穩(wěn)定，轉(zhuǎn)入 ICU后繼續(xù)搶救無效，宣布死亡。 期 望： 患者 —— 安全、有效的治療 ； 醫(yī)療機(jī)構(gòu) —— 提高醫(yī)療工作的安全性、有效性； 企業(yè) —— 樹立良好的形象 ； 行業(yè) —— 健康發(fā)展 聯(lián)系方式 謝 謝 謝謝觀看 /歡迎下載 BY FAITH I MEAN A VISION OF GOOD ONE CHERISHES AND THE ENTHUSIASM THAT PUSHES ONE TO SEEK ITS FULFILLMENT REGARDLESS OF OBSTACLES. BY FAITH I BY FAITH
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