【正文】 ，另有眷屬四口，則每月應(yīng)自付的保險費多少 ?投保單位負擔(dān)保費多少 ? ? 31,800%30%(1+3)=1,736 ? 31,800%60%(1+)=1,545 第五項 安全準(zhǔn)備金 ? 安全準(zhǔn)備金之來源 ? ，為求帄衡，應(yīng)提列安全準(zhǔn)備金， 其來源如下 ﹙ 167。63I﹚ 一 由每年度保險費收入總額百分之五範(fàn)圍內(nèi)提 撥々其提撥率，由主管機關(guān)定之。 二 本保險每年度收支之結(jié)餘。 三 保險費滯納金。 四 本保險安全準(zhǔn)備所運用之收益。本保險年度 收支發(fā)生短絀時，應(yīng)由本保險安全準(zhǔn)備先行 填補。 第 64 條 ? 政府得開徵菸酒社會健康保險附加捐，將收入提列為安全準(zhǔn)備。前項實施辦法，由主管機關(guān)會同中央財政主管機關(guān)定之，並不受財政收支劃分法有關(guān)條文規(guī)定之限制。 ? 菸酒稅法第 22條第 1項 菸品另徵健康福利捐，其應(yīng)徵金額如下 ︰ 一 紙菸 ︰ 每千支徵收新臺幣二百五十元。二 菸絲 ︰每公斤徵收新臺幣二百五十元。三 雪茄 ︰ 每公斤徵收新臺幣二百五十元。四 其他菸品 ︰ 每公斤徵收新臺幣二百五十元。前項所徵健康福利捐金額，應(yīng)於本法公布實施二年後，重新檢討 。 菸酒社會健康保險附加捐 社會福利彩劵收益 第 65 條 ? 政府應(yīng)提撥社會福利彩券收益之一定比例，提列為本保險安全準(zhǔn)備。 ? 前項實施辦法，由主管機關(guān)會同中央財政主管機關(guān)定之，並不受財政收支劃分法有關(guān)條文規(guī)定之限制。 公益彩券發(fā)行條例第 6 條第 2項 ? 發(fā)行機構(gòu)應(yīng)將各種公益彩券發(fā)行之盈餘專供政府補助國民年金、全民健康 保險準(zhǔn)備、社會福利及慈善等公益活動之用。 健保特約義務(wù)體系 給付義務(wù) 附隨義務(wù)〆輔導(dǎo)和宣導(dǎo) (17條 ) 不真正義務(wù)〆簽約時之查核 主給付義務(wù)〆主要辦理事項 醫(yī)療服務(wù) 醫(yī)療費用 從給付義務(wù)〆附帶辦理事項 身分核對 協(xié)助代辦事項 配合檢查 誠實申報 (26條 ) (710,20條 ) 第三節(jié)保險給付與醫(yī)療費用支付 全民健康保險醫(yī)療辦法 (民國 91年 08月 22日修正 ) 第一項 保險給付 一、給付項目 (一 )保險事故發(fā)生 第 31 條 ? 保險對象發(fā)生疾病、傷害或生育事故時，由保險醫(yī)事服務(wù)機構(gòu)依本保險醫(yī)療辦法，給予門診或住院診療服務(wù)々醫(yī)師並得交付處方箋予保險對象至藥局調(diào)劑。 ? 前項醫(yī)療辦法，由主管機關(guān)擬訂，報請行政院核定後發(fā)布之。 ? 第一項藥品之交付，依藥事法第一百零二條之規(guī)定辦理。 (二 )預(yù)防保健服務(wù) 第 32 條 ? 本保險為維護保險對象之健康及促進原住民地區(qū)暨山地離島地區(qū)之醫(yī)療服務(wù)，主管機關(guān)應(yīng)訂定預(yù)防保健服務(wù)項目與實施辦法及原住民地區(qū)暨山地離島地區(qū)醫(yī)療服務(wù)促進方案。前項原住民地區(qū)暨山地離島地區(qū)之範(fàn)圍，由主管機關(guān)定之。 全民健康保險預(yù)防保健實施辦法 (民國 93年 07月 23日修正 ) ? 第二條 ? 全民健康保險 (以下簡稱本保險 ) 預(yù)防保健實施對象及提供保險給付時程分列如下〆 一、兒童預(yù)防保健服務(wù)〆 (一 ) 未滿一歲給付四次，每次間隔二至三個月。 (二 ) 一歲以上至未滿二歲給付二次。 (三 ) 二歲以上至未滿三歲給付乙次。 (四 ) 三歲以上至未滿四歲給付乙次。 (五 ) 四歲以上至未滿七歲給付乙次。 二、成人預(yù)防保健服務(wù)〆 (一 ) 四十歲以上至未滿六十五歲，每三年給付乙次。 (二 ) 六十五歲以上，每年給付乙次。 (三 ) 三十五歲以上且罹患小兒麻痺者，每年給付乙次。 三、婦女子宮頸抹片檢查〆 三十歲以上，每年給付乙次。 四、孕婦產(chǎn)前檢查〆 (一 ) 妊娠第一期〆於妊娠未滿十七週，給付二次。 (二 ) 妊娠第二期〆於妊娠十七週至未滿二十九週，給付二次。 (三 ) 妊娠第三期〆於妊娠二十九週以後，給付六次。 五、兒童牙齒預(yù)防保健服務(wù)〆 未滿五歲之兒童，每年至多給付二次，每次間隔一百八十天以上。 六、婦女乳房檢查服務(wù)〆 五十歲以上至未滿七十歲婦女，每二年給付乙次。 七、其他經(jīng)主管機關(guān)認定，有利於本保險而配合採行之預(yù)防保健措施。 二、尌醫(yī)程序 全民健康保險醫(yī)療辦法 保險憑證 第 3 條 ? 保險對象至保險醫(yī)事服務(wù)機構(gòu)尌醫(yī)，應(yīng)繳驗下列文件〆一 保險憑證。二 國民身分證或其他足以證明身分之文件。前項第一款所稱保險憑證，於六歲以上保險對象，為其全民健康保險卡々於未滿六歲保險對象，為其兒童健康手冊。 第 5 條 ? 保險對象因分娩、緊急傷病尌醫(yī)，因故未能及時繳驗保險憑證或身分證件者，保險醫(yī)事服務(wù)機構(gòu)應(yīng)先行提供醫(yī)療服務(wù)，收取保險醫(yī)療費用，並開給保險醫(yī)療費用項目明細表及收據(jù)々保險對象於尌醫(yī)之日 起七日內(nèi) (不含例假日 ) 補送保險憑證或身分證件時，保險醫(yī)事服務(wù)機構(gòu)應(yīng)於保險憑證上補行註記尌醫(yī)紀(jì)錄，並將所收保險醫(yī)療費用退還。 同一療程 ? 第 12 條 ? 保險醫(yī)事服務(wù)機構(gòu)對於同一療程之診療，應(yīng)於保險憑證尌醫(yī)紀(jì)錄欄內(nèi)註記一次，如為同一醫(yī)師併行其他診治，不得另行註記。 ? 前項同一療程，係指下列診療項目，自首次治療日起至次月底前，施行之連續(xù)治療療程〆 (一 ) 洗腎、精神疾病社區(qū)復(fù)健治療、精神科 心理治療 、活動治療、康樂治療、產(chǎn)業(yè)治療、職能治療、高壓氧治療、癌癥放射線治療、化學(xué)治療、 減敏治療 及其他經(jīng)保險人指定之診療項目。 ? (二 ) 西醫(yī)復(fù)健治療、皮癥照光治療、簡單傷口連續(xù)二日內(nèi)之換藥、三日內(nèi)同一針劑之注射、 牙結(jié)石清除 、牙體復(fù)形、拔牙治療、中醫(yī)針灸、傷科及脫臼整復(fù)同一診斷需連續(xù)治療者及其他經(jīng)保險人指定之診療項目，且以六次以內(nèi)治療為限。 ? 牙醫(yī)同部位之 根管治療 ，其同一療程，係指自首次治療日起至次月底前，施行之 連續(xù)六次 以內(nèi)治療療程。 健保醫(yī)字第 85004488號 民國 85年 03月 14日 同一療程事宜 主 旨〆公告增列修訂部分西醫(yī)同療程範(fàn)疇，並自本 (八十五 ) 年四月一日起實施 。 公告事項〆 一 增列同療程部分〆因病情需要每日或每日數(shù)次至特約院所注射同一針 劑，以三日為同一療程。 二 修訂同一療程部分〆西醫(yī)一般處置後之簡單傷口，修訂以二日內(nèi)之換藥為同一療程。 三 同一療程內(nèi)，初次診治受理掛號時，健保卡尌醫(yī)紀(jì)錄欄內(nèi)應(yīng)蓋一格院 所日期戳章，同療程第二次以後 (含第二次 ) 之治療，健?？ㄉ喜豁櫳w戳章，病患應(yīng)部分負擔(dān)費用亦僅於第一次尌診繳交一次，特約醫(yī)療 院所診察費列報一次，其餘視實際診療項目申報費用。 處方用藥 第 35 條 ? 本保險處方用藥，每次以不超過 三日份用量 為原則，外用藥一次得給予五日份用量々偏遠地區(qū)，得視病情需要，給予 最高七日份 用量々對於慢性病人，按病情需要，一次得給予三十日以內(nèi)之用藥量。 第 41 條 ? 本保險處方箋有效期間為三日，慢性病連續(xù)處方箋有效期間為 三個月 ，自處方開立之日起算々逾期保險醫(yī)事服務(wù)機構(gòu)不得調(diào)劑，亦不得申報此項藥事服務(wù)費及藥費。慢性病連續(xù)處方箋之總調(diào)劑日份至多為 九十二日 々同一處方箋，得分次調(diào)劑々每次調(diào)劑之用藥量，依第三十五條之規(guī)定。 第 44 條 ? 藥品之處方，醫(yī)師 如未註明不可替代 ，藥師 (藥劑生 ) 得以相同價格或低於原處方藥品價格之同成分、同劑型、同劑量其他廠牌藥品替代 。 第 39 條 下列項目之費用不在本保險給付範(fàn)圍〆 一 依其他法令應(yīng)由政府負擔(dān)費用之醫(yī)療服務(wù)項目。 二 預(yù)防接種及其他由政府負擔(dān)費用之醫(yī)療服務(wù)項目。 三 藥癮治療、美容外科手術(shù)、非外傷治療性齒列矯正、 預(yù)防性手術(shù)、人工協(xié)助生殖技術(shù)、變性手術(shù)。 四 成藥、醫(yī)師指示用藥。 五 指定醫(yī)師、特別護士及護理師。 六 血液。但因緊急傷病經(jīng)醫(yī)師診斷認為必要之輸血，不在此限。 七 人體詴驗。 八 日間住院。但精神病照護，不在此限。 九 管灌飲食以外之膳食、病房費差額。 一○ 病人交通、掛號、證明文件。 一一 義齒、義眼、眼鏡、助聽器、輪椅、拐杖及其他非 具積極治療性之裝具。 一二 其他經(jīng)主管機關(guān)公告不給付之診療服務(wù)及藥品。 ? 主 旨〆邇來貴所轄內(nèi)發(fā)現(xiàn)日本腦炎病患，函請將該項疫苗納入健保給付乙案， 復(fù)如說明，請查照。 ? 說 明〆 ? 一 復(fù)貴所本 (八十七 ) 年九月四日八十七彰市民字第六四七一○號函 。 ? 二 由於日本腦炎疫苗屬預(yù)防接種，依健保法第三十九條規(guī)定，不在本保 險給付範(fàn)圍。又日本腦炎疫苗產(chǎn)生之神經(jīng)性傷害是不可回復(fù)的，是否追加一劑日本腦炎疫苗或推行成人自費接種，頇有較完整安全性之相關(guān)資料做評估，目前行政院衛(wèi)生署將俟收集各國接種日本腦炎疫苗後產(chǎn)生副作用的相關(guān)數(shù)據(jù)後再決定之。 參考法條〆全民健康保險法 第 39 條 () 第二項 醫(yī)療費用給付 ?總額支付制度意義 ︰ 是指付費者與醫(yī)療供給者，尌特定範(fàn)圍的醫(yī)療服務(wù)，如牙醫(yī)門診、中醫(yī)門診，或住院服務(wù)等，預(yù)先以協(xié)商方式，訂定未來一段期間（通常為一年）內(nèi)健康保險醫(yī)療服務(wù)總支出（預(yù)算總額），以酬付該 服務(wù)部門在該期間內(nèi)所提供的醫(yī)療服務(wù)費用，並藉以確保健康保險維持財務(wù)收支帄衡的一種醫(yī)療費用支付制度 。 ?緣由 ︰ 醫(yī)療費用之支付制度，採「論量計酬」(fee for service) ，造成過量及過當(dāng)之醫(yī)療服務(wù)，導(dǎo)致財務(wù)嚴(yán)重虧損，爲(wèi)改善財務(wù)問題，於醫(yī)療給付面設(shè)計以「總額支付制度」代之。 第 47 條 ? 本保險年度醫(yī)療給付費用總額，由主管機關(guān)於年度開始六個月前擬訂其範(fàn)圍，報請行政院核定。 第 54 條 ? 第四十七條至第五十條之規(guī)定得分階段實施，其施行日期，由主管機關(guān)定之々未施行前，醫(yī)療費用支付標(biāo)準(zhǔn)之每點支付金額，由主管機關(guān)定之。 健保法條文依據(jù) 主 旨〆公告九十三年度全民健康保險醫(yī)療給付費用總額及其分配。 依 據(jù)〆全民健康保險法第四十九條暨行政院衛(wèi)生署九十二年十二月二十四日衛(wèi)署 健保字第○九二○○六六四五八號函。 公告事項〆 一 九十三年度全民健康保險牙醫(yī)門診、中醫(yī)門診、西醫(yī)基層、醫(yī)院每人醫(yī)療給付費用成長率，及其他部門醫(yī)療給付費用總額增加額度如下〆 (一 ) 牙醫(yī)門診每人醫(yī)療給付費用成長率為 ％ (附件一 ) 。 (二 ) 中醫(yī)門診每人醫(yī)療給付費用成長率為 ％ (附件二 ) 。 (三 ) 西醫(yī)基層每人醫(yī)療給付費用成長率為 ％ (附件三 ) 。 (四 ) 醫(yī)院每人醫(yī)療給付費用成長率為 ％ (附件四 ) 。 (五 ) 其他部門醫(yī)療給付費用總額增加十億元， 採支出目標(biāo)制， 由中央健康保險局管控 (附件五 ) 。 二 九十三年度全民健康保險每人醫(yī)療給付費用成長率經(jīng)計算後為 ％。 三 九十三年度全民健康保險醫(yī)療給付費用總額計算公式如下〆 九十三年度全民健康保險醫(yī)療給付費用總額＝九十三年度全民健康保險每人醫(yī)療給付費用 實際保險對象人數(shù) 九十三年度全民健康保險每人醫(yī)療給付費用＝九十二年度全民健康保險每人醫(yī)療給付費用 ? .「牙醫(yī)門診總額支付制度」 ? .「中醫(yī)門診總額支付制度」 ? .「西醫(yī)基層總額支付制度」 ? .「醫(yī)院總額支付制度」 ? 我國總額支付制度在實際運作上，係採 支出上限制（ Expenditure cap） 即預(yù)先依據(jù)醫(yī)療服務(wù)成本及其服務(wù)量的成長，設(shè)定健康保險支出的 年度預(yù)算總額 ，醫(yī)療服務(wù)是以相對點數(shù)反映各項服務(wù)成本，惟每點支付金額是採回溯性計價方式，由預(yù)算總額除以實際總服務(wù)量（點數(shù)）而得々當(dāng)實際總服務(wù)量點數(shù)大於原先協(xié)議的預(yù)算總額時，每點支付金額將降低，反之將增加。由於固定年度總預(yù)算而不固定每點支付金額，故可精確控制年度醫(yī)療費用總額。 ? 發(fā)文單位〆中央健康保險局發(fā)文字號〆健保醫(yī) 字第 0930049524 號發(fā)文日期〆民國 93 年 09 月 02 日 ? 要旨〆公告醫(yī)院總額預(yù)算部門每月醫(yī)療費用暫付及核付作業(yè)之每點支付金額訂定原則 ? 主 旨〆公告醫(yī)院總額預(yù)算部門每月醫(yī)療費用暫付及核付作業(yè)之每點支付金額訂定原則。 ? 依 據(jù)〆依據(jù)全民健康保險醫(yī)事服務(wù)機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)審查辦法第七條第三款及第十條 第二項暨行政院衛(wèi)生署九十三年八月二十六日衛(wèi)署健保字第○九三○○三五一六二號函辦理。 ? 公告事項〆實施醫(yī)院總額預(yù)算部門所屬保險醫(yī)事服務(wù)機構(gòu)，每月醫(yī)療費用申報案件之 暫付及核付作業(yè)之每點支付金額，依「最近一季結(jié)算每點支付金額計算， 並以不高於○〃九元為限」辦理，並俟各季結(jié)算時，予以沖抵醫(yī)療費用。 參考法條〆全民健康保險醫(yī)事服務(wù)機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)審查辦法 第 10 條 ()