【正文】 對象〆 ? 一 曾有參加本保險紀(jì)錄或參加本保險 前四個月繼續(xù)在臺灣地區(qū) 設(shè)有戶籍者 。 五、其他有關(guān)醫(yī)療服務(wù)審查業(yè)務(wù)。 第四條 審查委員會之任務(wù)如下〆 一 、 研訂審查業(yè)務(wù)方針 、 審查規(guī)範(fàn)及審查作業(yè)原則 。 第 89 條 (落日條款 ) 本法實施滿二年後，行政院應(yīng)於半年內(nèi)修正本法，逾期本法失效。81，細(xì)則 167。中央健康保險局之組織，以法律定之。78) 第 九 章 附則 (167。62) 第 七 章 安全準(zhǔn)備及行政經(jīng)費 (167。46) 第 五 章 醫(yī)療費用支付 (167。17) 第 三 章 保險財務(wù) (167。 (參全民健保傳奇 葉金川著 董氏基金會出版 頁 151 ) 修正沿革 ? 名 稱〆 全民健康保險法 (民國 92 年 06 月 18 日 修正 )公布時間〆 民國 83 年 08 月 09 日 ? 83年 8月 9日總統(tǒng) (83)華總 (一 )義字第 4705號令制定公布全文 89 條 ? 83年 10月 3日修正公布第 87 條條文々 並增訂第 11 691 條條文 中華民國 84年 2月 27日行政院 (84)臺衛(wèi)字第06956號令發(fā)布本法定 自中華民國 84年 3月 1日施行 ? 88年 7月 15日修正公布第 8～ 1 1 1 2 2 3 3 6 88 條條文々並增訂第 871～ 873 條條文 ? 90年 1月 30日 修正公布第 1 1 1 11 2 2 2 2 27～ 29 條條文 ? 91年 7月 17日 修正公布第 2 2 2 3 587 872 條條文 々並增訂第 221 條條文 ? 92年 6月 18日修正公布第 871～ 873 條條文々並增訂第 87 875 條條文 全民健康保險法 (民國 92年 6月 18日修正 ) 第 一 章 總則 (167。 全民健保重要意義 ? 透過健保機制，來保障每位國民免於疾病傷害之威脅。 全民健康保險的法律依據(jù) 憲法本文 ? 第 155 條 國家為謀社會福利，應(yīng)實施 社會保險制度 。人民之老弱殘廢，無力生活，及受非常災(zāi)害者，國家應(yīng)予以適當(dāng)之扶助與救濟。 ? 使每位參加健保的國民尌診時，將不因個人經(jīng)濟地位和社會身分而有不同的醫(yī)療水準(zhǔn)。1167。18167。47167。63167。79167。 成員 中央健康保險局組織條例 職掌 公告、承保業(yè)務(wù)、審查醫(yī)療給付、收取保險費及違反本法之行政處分。703) ? 審查醫(yī)療給付 (167。 二、醫(yī)療服務(wù)審查委員會 第 52 條 保險人為審查保險醫(yī)事服務(wù)機構(gòu)辦理本保險之醫(yī)療服務(wù)項目、數(shù)量及品質(zhì)，應(yīng)遴聘具有臨床或?qū)嶋H經(jīng)驗之醫(yī)藥專家，組成醫(yī)療服務(wù)審查委員會々其審查辦法，由主管機關(guān)定之。 二 、 督導(dǎo)考核審查業(yè)務(wù) 。 三、保險安全準(zhǔn)備管理委員會 中央健康保險局組織條例 第 十一 條 本局設(shè)保險安全準(zhǔn)備管理委員會，由總經(jīng)理兼主任委員，聘請金融、保險或財務(wù)管理專家六人為委員，均為無給職，聘期二年，得續(xù)聘一次，監(jiān)理本保險安全準(zhǔn)備之運用及管理事項。 ? 二 參加本保險時已在臺灣地區(qū)設(shè)有戶籍，並符合第八條第一項第一款第一目至第三目所定被保險人。(衛(wèi)署健保字第 84018901 號 ) ? 僑居國外之立委比照辦理。但符合第八條第一項第一款第一目至第三目所定被保險人資格者，不受四個月之限制。至於大陸地區(qū)配偶原持「 探親 」 旅行證在臺灣地區(qū)合法停留期間，申請變更停留事由 為「團聚」者，自核準(zhǔn)變更為「團聚」之日起在臺連續(xù)停留滿四個月，始得加保。 二 失蹤滿六個月者。 軍人之投保 90年修正時，將現(xiàn)役軍人、軍校學(xué)生納入全 民健保體系，以提昇軍人醫(yī)療之可近性。但其應(yīng)執(zhí)行之期間，在二個月以下者，不在此限。 (目的 :在於擴充被保險人的範(fàn)圍，以增加財源籌措之可能，如非採取社會保險之強制保險，將產(chǎn)生 逆選擇 狀況，全民健康保險將難以維持。 強制納保之合憲性 ? 被保險人於具備法定要件，即產(chǎn)生「參加保險與繳納保費」的義務(wù)，這是對人民締約自由與財產(chǎn)權(quán)所為的限制，是否違反憲法第二十三條有關(guān)「法律保留原則」與「比例原則」〇 ? 大法官釋字 第 472號 解釋確認(rèn)全民健保法制之合憲性，惟對於無力繳納保費者，國家應(yīng)給予適當(dāng)之救助，不得逕行拒絕幾付，以符憲法推行全民健康保險，保障老弱殘廢、無力生活人民之旨趣。 (參健保局改制後之法律問題研究 行政院衛(wèi)生署八十七年度委託研究計畫報告 頁 4 ) 九十二年修增法之規(guī)定 –經(jīng)濟困難之輔助 第 87 1 條 (經(jīng)濟困難無力繳納相關(guān)費用 ) 第三十條第一項、第四項、第三十八條第二項及第六十九條之一 有關(guān)滯納金、暫行拒絕給付、不予核發(fā)保險憑證或罰鍰之規(guī)定，於被保險人符合第八十七條之五所稱經(jīng)濟困難資格期間，不適用之。 ? 第一項由本保險安全準(zhǔn)備貸與金額之利息，主管機關(guān)應(yīng)編列預(yù)算撥付保險人。 、失蹤六個月以上、重病、服刑、服役或失業(yè)等重大事故之情形。 、失蹤六個月以上重病、服刑、服役或失業(yè)等重大事故之情形，或家中成員重病、單親家庭或祖父母獨自扶養(yǎng)孫子女等。 ? 依前二項規(guī)定申請延緩繳納保險費或清償貸款者，保險人應(yīng)定期查核保險對象之清償能力々其具清償能力經(jīng)保險人以書面通知繳納而不繳納者，依法移送強制執(zhí)行。 二 出國六個月以上者，自返國之日辦理復(fù)保。 ? 法律關(guān)係的產(chǎn)生是依據(jù)法定事實而產(chǎn)生 ﹙ 如在臺閩設(shè)籍滿四個月等 ﹚ ，且保險人與被保險人雙方權(quán)利義務(wù)都是透過法律規(guī)定強制課予 ﹙ 如被保險人得加保、申報、繳費等義務(wù)及保險人提供給付之條件、水準(zhǔn)等 ﹚ ，實無私人意思自主作用的空間，故此種保險關(guān)係，應(yīng)為公法關(guān)係，是直接依據(jù)法律所產(chǎn)生 公法上的債的關(guān)係 。 (四 ) 雇主或自營業(yè)主。 三 第三類〆 (一 ) 農(nóng)會及水利會會員，或年滿十五歲以上實際 從事農(nóng)業(yè)工作者。 三、無農(nóng)業(yè)以外之專任職業(yè)者。並於八十六年一月三十日、同年五月十五日以健保南承字第八六○○ 一七四七號、健保南承理二字第八六○二七八一六號函再行說明並催促辦理，復(fù)於八 十六年八月十三日派員溝通輔導(dǎo)，惟原告仍拒絕辦理。 (二 ) 服替代役期間之役齡男子。 ? 細(xì)則第 10 條 ? 本法第八條第一項第六款第一目所稱榮民，指領(lǐng)有行政院國軍退除役官兵輔導(dǎo)委員會核發(fā)之 中華民國榮譽國民 證或義士證之人員。三、榮民之二親等內(nèi)直系血親卑親屬，未滿二十歲且無職業(yè)，或年滿二十歲無謀生能力或仍在學(xué)尌讀且無職業(yè)者。前項追繳短繳之保險費，以最近五年內(nèi)之保險費為限。 二 被保險人之 直系血親 尊親屬，且無職業(yè)者。但無法隨親等最近之被保險人投保並符合主管機關(guān)規(guī)定之特殊情形者，得隨負(fù)扶養(yǎng)義務(wù)之被保險人投保。 ? 二 父母親行蹤不明，子女由祖父母或外祖父母扶養(yǎng)者。 ? 六 父母皆具有加保資格，惟停留國外未參加健保，子女由祖父母或外祖 父母扶養(yǎng)者。 二 服義務(wù)役兵役或替代役退伍 (役 ) 者，自退伍 (役 ) 之日起一年內(nèi)。但合於下列情形之一者，得以眷屬身分參加本保險〆 〃在學(xué)尌讀且無職業(yè)。 〃應(yīng)屆畢業(yè)自當(dāng)學(xué)年度終了日起一年內(nèi)無職業(yè)或服義務(wù)役或替代者，自退伍日起一年內(nèi)且無職業(yè)。但遠(yuǎn)洋漁船船員除外。但經(jīng)徵得原投保單位同意者，得於原投保單位繼續(xù)參加本保險。 ? 四 保險對象出國期間，其戶籍若已遷出登記者，即不符投保資格，應(yīng)依全民健康保險法第十條規(guī)定辦理退保。但出國期間未滿六個月返國者，應(yīng)註銷停保， 並補繳保險費 。即 基於法律規(guī)定 單方地被要求代理辦理投保、退保、繳納保險費、換領(lǐng)保險憑證等有關(guān)手續(xù)之義務(wù)。但國防部所屬被保險人之投保單位，由國防部指定。 四 第五類及第六類被保險人，以其戶籍所在地之鄉(xiāng) (鎮(zhèn)、市、區(qū) )公所為投保單位。 ? 二 本要點以 第二類及第三類 欠繳保險費之投保單位為實施對象。 3 投保單位連續(xù) (或不連續(xù) ) 欠繳當(dāng)月部分保險費達二個月以上，經(jīng)本局通知限期繳納，屆期仍未繳清或依法未申請行政救濟。 ) (1)符合全民健康保險投保資格的被保險人或眷屬， 都應(yīng)該以適當(dāng)身分參加本保險。 ? 速食店、便利商店、超市、飯店等 部份工時員工參加健保資格之認(rèn)定 ? 一 每個工作日到工者，無論每日工作時數(shù)若干，均視為輪派定時到工之勞工，視同專任員工，應(yīng)由雇主為其投保。 ? 育嬰留職停薪 ? 細(xì)則第 23條第 2項 ? 被保險人依兩性工作帄等法規(guī)定申請育嬰留職停薪，並於原投保單位繼續(xù)投保者，應(yīng)以原投保金額等級投保々被保險人應(yīng)自付之保險費，由保險人依第四十五條規(guī)定寄發(fā)被保險人繳納。17,29，細(xì)則 39,40,56,70,702,) 個案分析 ? 甲居住於偏僻山區(qū)，以打零工維生，由於收入不穩(wěn)定且無固定雇主，自全民健康保險施行以來一直未曾辦理全民健康保險之加保手續(xù)。 三 特約醫(yī)事檢驗機構(gòu)。二 違反本保險相關(guān)法規(guī)，經(jīng)停止或終止特約期限尚未屆滿，或受罰鍰處分尚未繳清罰鍰者。六 負(fù)責(zé)醫(yī)事人員與保險人有債務(wù)尚未結(jié)清，不同意由保險人於應(yīng)支付之醫(yī)療費用中扣抵者。74﹚ 2) 收費之管理 ﹙ 167。60﹚ 5) 轉(zhuǎn)診 ﹙ 167。76﹚ 7) 聯(lián)合門診中心檢討 ﹙ 167。 ? 說 明〆一 依「全民健康保險醫(yī)療費用支付標(biāo)準(zhǔn)」通則暨相關(guān)規(guī)定，所謂「營養(yǎng)諮詢」非屬診療，係屬支援性醫(yī)療行為，已含括於病房費、管灌飲食 費、全靜脈營養(yǎng)注射劑處方之藥事服務(wù)費等費用內(nèi)，不另單獨計費。 ? 發(fā)文單位〆中央健康保險局發(fā)文字號〆健保醫(yī) 字第 84010945 號發(fā)文日期〆民國 84 年 07 月 11 日 相關(guān)法條〆 全民健康保險法 第 60 條 ( ) ? 要旨〆全民健康保險法第六十條適用疑義 ? 全文內(nèi)容〆全民健康保險法第六十條規(guī)定〆「保險醫(yī)事服務(wù)機構(gòu)於保險對象發(fā)生保險 事故時，應(yīng)依專長及設(shè)備提供適當(dāng)醫(yī)療服務(wù)，不得無故拒絕。 配合調(diào)查義務(wù)函示 ? 主 旨〆有關(guān)保險醫(yī)事服務(wù)機構(gòu)將病患病歷分為「自費尌診」及「全民健保特約給付」二項分別放置，並拒絕提供借調(diào)自費尌診病患之病歷，對於保險醫(yī)事服務(wù)機構(gòu)是項行為之規(guī)範(fàn)乙案，復(fù)如說明，請查照。7﹚ 2) 要求記載 ﹙ 167。10﹚ 5) 申報事項 ﹙ 167。32) ? 扣減費用 (167。351) ? 排除規(guī)定 ( 167。 二 未經(jīng)醫(yī)師診斷逕行提供醫(yī)療服務(wù)者。 第 35 條 ? 保險醫(yī)事服務(wù)機構(gòu)有下列情事之一者，應(yīng)予終止特約，或?qū)ヌ丶s醫(yī)院違反規(guī)定部分之診療科別或服務(wù)項目停止特約一年〆 一 保險醫(yī)事服務(wù)機構(gòu)或其負(fù)責(zé)醫(yī)事人員依前條規(guī)定受停止特約，經(jīng)執(zhí)行完畢後二年內(nèi)再有前條規(guī)定情事之一者。 五 特約藥局容留未具藥事人員資格之人員為保險對象調(diào)劑者。 ? 九 特約助產(chǎn)所容留未具助產(chǎn)人員資格之人員為保險對象提供助產(chǎn)服務(wù)者。3,32,35II) ? 實際效果幾乎等同於被取消執(zhí)業(yè)執(zhí)照。 第二節(jié) 保險財務(wù) 第一項 保險費費率 第二項 保險費負(fù)擔(dān) 第三項 投保金額 第四項 保險費之繳納 第五項 安全準(zhǔn)備 第一項 保險費費率 ? 第 18 條 第一類至第三類被保險人及其眷屬之 保險費 ，依被保險人之 投保金額 及 保險費率 計算之。 ? 發(fā)文單位〆行政院衛(wèi)生署發(fā)文字號〆衛(wèi)署健保 字第 0910049398 號發(fā)文日期〆民國 91 年 08 月 02 日資料來源〆行政院衛(wèi)生署公報 第 31 卷 24 期 40 頁 ? 主 旨〆公告調(diào)整全民健康保險保險費率為 四 ?五五％ ，並自九十一年九月一日起實施。眷屬之保險費，由被保險人繳納々超過三口者，以三口計。 保險對象類別 負(fù)擔(dān)比率（ %） 被保險人 投保單位 政府 第一類 公務(wù)人員 、 公職人員 本人及眷屬 30 70 0 私校教職員 本人及眷屬 30 35 35 公民營事業(yè)、機構(gòu)等有一定雇主的受雇者 本人及眷屬 30 60 10 雇主、自營業(yè)主、專門職業(yè)及技術(shù)人員自行執(zhí)業(yè)者 本人及眷屬 100 0 0 第二類 職業(yè)工人、外僱船員