【正文】 ／次，心律齊，各聽診區(qū)未聞及雜音胸透：心肺末見異常 血尿常規(guī)：正常 肝腎功能：正常 血糖：正?？偰懝檀?: (參考值 ~) ,甘油三酯 ： ／ L (參考值 0 ～１ .７ 1)高密度脂蛋白： (參考值 ～ ) 乙肝表面抗原：陰性 眼底檢查：未見異常 心電圖 :正常 腹部 B超： 脂肪肝心臟超聲：心內(nèi)結(jié)構(gòu)及血流未見異常 (二 )核保處理核保查詢 : 核保時 主要考慮的因素 ：年齡、性別、飲食習慣、職業(yè)、家族史吸煙、飲酒及數(shù)量肥胖、糖尿病、高血壓病的治療相關資料 :高血壓問卷、血壓數(shù)值、身高、體重、尿常規(guī)檢查血糖、血脂、肝功、腎功、血尿酸靜止心電圖、胸透、超聲心動圖眼底檢查必要時做運動心電圖檢查 (三 )核保決定 加費承保超重 ＋２０高血脂血癥 ＋１００高血壓 ＋７５脂肪肝 ０總計 ＋１９５案例２：冠心病 （ 一 )投保資料男、 56歲，律師 、收入 ２０萬元 健康告知 ： 父親 80歲身故，死于冠心病心肌梗死母親 78歲，患高血壓病1998年單位體檢時發(fā)現(xiàn) 血脂高 ，末治療 吸煙 30年， 1015支／日 體檢資料 :身高 172cm， 體重 85kg，體重指數(shù) 28 .7血壓： 135／ 85mmHg 心率： 76次 /分，心律齊，各聽診區(qū)未聞及雜音胸透：心肺未見異常血尿常規(guī)：正常肝腎功能：正常血糖：正常 總膽固醇 : ８ .6mmol/L (參考值 ~) ,甘油三酯 ：４ mmol／ L (參考值 0 ～１ .７ 1)高密度脂蛋白： (參考值～ ) 乙肝表面抗原 :陰性心電圖：ＳＴ T改變心電圖活動平板運動負荷試驗報告： 運動試驗陽性考慮冠心病，心功能正常 ， (二 )核保處理核保查詢 : 考慮 冠心病相關因素 ：年齡、性別、家族史、職業(yè)、吸煙、飲酒、口服避孕藥糖尿病、高血壓病、高血脂癥相關資料 :靜態(tài)心電圖，動態(tài)心電圖，運動試驗，核素檢查，超聲心動圖，冠狀動脈造影 。 (三 )核保決定重大疾病評點 ：拒保超重 ＋１５高血脂血癥 ＋７５心電圖ＳＴ－ T改變 ＋１５運動試驗陽性 ＋１００總計 ＋２００七、我國健康保險與健康管理結(jié)合發(fā)展的意義 健康管理對健康保險的意義 幫助減少健康險事故發(fā)生率；提供健康相關信息減少信息不對稱；幫助減少不必要的醫(yī)療診療行為；提高參保人員的忠誠度；是健康保險專業(yè)化經(jīng)營的需要。健康保險對健康管理的意義 健康保險能促進健康管理的資源配置與整合健康保險是健康管理的戰(zhàn)略性市場渠道健康保險可監(jiān)督評價健康管理的成熟發(fā)展健康保險能加強健康管理的良好認同度中國健康保險行業(yè)應用健康管理的現(xiàn)狀1. 健康管理成為專業(yè)化經(jīng)營重要標志2. 健康管理基本理念逐步成熟3. 監(jiān)管機關支持健康保險運用健康管理4. 健康保險著力整合利用健康管理先進技術(shù)5. 健康管理已顯示出對保險業(yè)務的促進作用健康管理成為專業(yè)化經(jīng)營重要標志專業(yè)健康保險公司成立– 2023年 4月經(jīng)溫家寶總理批示，我國首家專業(yè)健康保險公司 —— 中國人民健康保險公司成立– 經(jīng)保監(jiān)會批準，平安、昆侖、瑞福德等專業(yè)健康保險公司相繼成立健康管理理念建立– “ 健康保障 +健康管理 ” 成為健康保險核心經(jīng)營理念– 健康保險公司開始探索健康管理在保險中的運用健康管理基本理念逐步成熟 “ 服務管理與風險控制相結(jié)合 ” 的理念在接受市場的考量中逐步成熟以信息管理為基礎，逐步整合內(nèi)外信息資源以網(wǎng)絡管理為平臺，探索與醫(yī)療服務提供者的合作新模式，逐步深化與其的合作程度以服務管理為模式，逐步實施全面健康管理保 監(jiān) 會 支持健康保險健康管理 保監(jiān)會支持健康保險運用健康管理 2023年 9月 1日，保監(jiān)會頒布 《 健康險管理辦法 》 對保險公司與醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)及健康管理服務機構(gòu)的合作提出明確要求健康管理已顯示出對保險業(yè)務的促進作用– 保險業(yè)務增長迅– 專業(yè)化的健康管理服務贏得了客戶的信賴和認同 .（一）我國健康服務保障體系存在的不足 （ 1/4） 保障人群有限（一）我國健康服務保障體系存在的不足 （ 2/4） 保障服務不足（一）我國健康服務保障體系存在的不足 （ 3/4） 保障費用有限7600億單位：億元1300億 5600億300億2023年數(shù)據(jù)統(tǒng)計（一）我國健康服務保障體系存在的不足 （ 4/4）保障形式單一服務提供 費用補償中國 衛(wèi)生服務提供資源集中在診療服務方面，預防保健服務、便利服務和長期疾病管理服務體系很不完善。 保險保障集中在大病和急性病等診療方面的費用補償，基本不涉及預防保健等這類服務領域。歐美發(fā)達國家不僅診療服務而且預防保健服務、便利服務和長期疾病管理服務體系都比較健全。不僅提供診療方面的費用補償，而且涉及預防保健服務、長期健康干預服務和診療便利服務的費用補償。（二）健康管理與健康保險結(jié)合的意義（ 1/9）什么是健康管理？健康管理服務 診療服務醫(yī)療保健服務體系健康管理服務費用保障健康保險保障體系定義：是對人的健康進行各類管理服務的工作 , 是醫(yī)療衛(wèi)生服務的延伸。目的：更好地防病、治病。定義：是從 “健康指導和診療干預 ”兩方面采取的 各類健康服務和風險管理措施。目的：更好地提供保障服務和控制經(jīng)營風險。健康保險與健康管理的差異健康保險 健康管理 提供的是 費用補償 提供的是 健康服務 。關注的是 理賠費用支出 關注的是 客戶健康維護重點監(jiān)控 事故發(fā)生后 重點干預 事故發(fā)生前和中原是 保險人 的工作 原是 醫(yī)療衛(wèi)生部門 的工作從健康保險的經(jīng)營目標看滿足客戶健康服務需求降低賠付率擴大利潤空間提供專業(yè)化、個性化的健康管理服務健康管理 健康管理實施專業(yè)化的健康診療風險控制（二）健康管理與健康保險結(jié)合的意義（ 2/9）從健康保險的現(xiàn)實需要看健康管理 健康管理 健康管理體現(xiàn)專業(yè)化經(jīng)營的效益和水平涉及醫(yī)療服務全過程的管理，風險控制效果理想 在保險經(jīng)營各環(huán)節(jié)實現(xiàn)費用保障與服務保障的有機結(jié)合 高水平的健康管理服務體現(xiàn)健康保險專業(yè)化經(jīng)營水準（二）健康管理與健康保險結(jié)合的意義（ 3/9）健康保險主體的加入促進健康管理事業(yè)發(fā)展保險人的充分參與形成了來自第三方的促進動力和激勵 健康保險經(jīng)營者的買單促使民眾關注健康管理服務（三）健康管理與健康保險結(jié)合的意義（ 4/9）健康保險主體的加入引入市場機制獲得社會認同從健康管理的發(fā)展需要看（三）健康管理與健康保險結(jié)合的意義（ 5/9）兩項核心任務 健康保障健康服務（三） 健康管理與健康保險結(jié)合的意義（ 6/9）三個關鍵變化服務模式轉(zhuǎn)變 服務范圍拓展 服務效果體現(xiàn)（三）健康管理與健康保險結(jié)合的意義（ 7/9）服務模式轉(zhuǎn)變服務模式：健康咨詢、健康維護、就診服務、診療管理（三）健康管理與健康保險結(jié)合的意義（ 8/9）服務范圍拓展從健康、亞健康到疾病診療、康復等全過程 ,從費用補償?shù)饺粘＝】店P懷、疾病管理等全面的健康服務和費用保障（三）健康管理與健康保險結(jié)合的意義（ 9/9）服務效果體現(xiàn)防病治病有人買單疾病風險有人管理健康狀況有人關懷服務信息有人告知（四）健康管理與健康保險結(jié)合的初步形態(tài)健康維護服務慢性病監(jiān)控改善服務全程健康管理服務專業(yè)咨詢指導服務就醫(yī)診療便利服務疾病保險護理保險失能收入保障保險醫(yī)療保險 健康保險與健康管理－應有機結(jié)合健康保險健康管理服務健康管理提供經(jīng)濟補償健康管理師全程健康干預關注健康維護提供健康服務關注理賠支出重點在于監(jiān)控健康保險人長期健康保障 便利就醫(yī)診療全面健康服務 專業(yè)健康指導 減少降低發(fā)病 合理使用費用目 標謝 謝 02150302716謝謝觀看 /歡迎下載BY FAITH I MEAN A VISION OF GOOD ONE CHERISHES AND THE ENTHUSIASM THAT PUSHES ONE TO SEEK ITS FULFILLMENT REGARDLESS OF OBSTACLES. BY FAITH I BY FAITH