健康管理在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)中的應(yīng)用研究doc-資料下載頁(yè)
2025-07-17 17:04本頁(yè)面
【正文】 構(gòu)在慢性病門診和大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)方面的合作。 醫(yī)保機(jī)構(gòu)首先對(duì)慢性病及其高危人群門診費(fèi)用和住院費(fèi)用進(jìn)行費(fèi)用預(yù)測(cè)，制定出年平均費(fèi)用與合理增幅等指標(biāo)后，按“人頭付費(fèi)”的原則，以低于原平均費(fèi)用和增幅費(fèi)用，向商保機(jī)構(gòu)進(jìn)行投保，實(shí)施再保險(xiǎn)。商保機(jī)構(gòu)承接慢性病及其高危人群病種的再保險(xiǎn)后，將上述人群委托健康管理機(jī)構(gòu)進(jìn)行管理。健康管理機(jī)構(gòu)再按第一種模式對(duì)慢性病及其高危人群進(jìn)行管理與服務(wù)。 這種合作模式的優(yōu)點(diǎn)是醫(yī)保機(jī)構(gòu)的風(fēng)險(xiǎn)比較小，這對(duì)不斷拓寬醫(yī)療保障面和保持醫(yī)保基金的平衡具有重要意義。由于商保機(jī)構(gòu)跨地區(qū)經(jīng)營(yíng)，抗風(fēng)險(xiǎn)能力較強(qiáng)；同時(shí)，實(shí)現(xiàn)盈利的驅(qū)動(dòng)力，迫使其更注重加強(qiáng)管理和實(shí)施更有效的風(fēng)險(xiǎn)控制。因此，這種合作模式將在更大的范圍內(nèi)發(fā)揮其優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，有利于促進(jìn)我國(guó)醫(yī)療保障體系的進(jìn)一步完善。 最后我們建議，國(guó)家和政府應(yīng)制定相應(yīng)的政策與法規(guī)，鼓勵(lì)更多的社會(huì)力量與資源來(lái)參與健康管理產(chǎn)業(yè)的建設(shè)與發(fā)展，為我國(guó)盡快地建立與完善社會(huì)醫(yī)療保障體系做出更大的貢獻(xiàn)。中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)(Insurance Association of China)成立于2001年3月12日，是國(guó)家民政部批準(zhǔn)的保險(xiǎn)業(yè)自律性社團(tuán)組織，業(yè)務(wù)主管單位為中國(guó)保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)?！ ≈袊?guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)會(huì)員有：保險(xiǎn)公司21家、保險(xiǎn)中介機(jī)構(gòu)128家、地方保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)35家和中國(guó)精算師50人。現(xiàn)任會(huì)長(zhǎng)是中國(guó)人壽保險(xiǎn)（集團(tuán)）公司總經(jīng)理王憲章，副會(huì)長(zhǎng)分別是：中國(guó)人?？毓晒究偨?jīng)理唐運(yùn)祥、中國(guó)再保險(xiǎn)（集團(tuán)）公司總經(jīng)理戴鳳舉、中國(guó)出口信用保險(xiǎn)公司總經(jīng)理唐若昕、民生人壽保險(xiǎn)股份有限公司總經(jīng)理王耀華、中華聯(lián)合財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司總經(jīng)理孫月生、中國(guó)太平洋保險(xiǎn)（集團(tuán)）股份有限公司董事長(zhǎng)王國(guó)良、中國(guó)平安保險(xiǎn)（集團(tuán)）股份有限公司董事長(zhǎng)馬明哲、新華人壽保險(xiǎn)股份有限公司總裁孫兵、泰康人壽保險(xiǎn)股份有限公司董事長(zhǎng)兼CEO陳東升、華泰財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司董事長(zhǎng)兼CEO王梓木。秘書(shū)長(zhǎng)王思東?！ ≈袊?guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)的最高管理機(jī)構(gòu)是會(huì)員大會(huì)。理事會(huì)是會(huì)員大會(huì)的執(zhí)行機(jī)構(gòu)，理事會(huì)選舉產(chǎn)生會(huì)長(zhǎng)、副會(huì)長(zhǎng)、常務(wù)理事。理事會(huì)常設(shè)辦公機(jī)構(gòu)為秘書(shū)處，由專職秘書(shū)長(zhǎng)負(fù)責(zé)協(xié)會(huì)日常工作運(yùn)轉(zhuǎn)。秘書(shū)長(zhǎng)由會(huì)長(zhǎng)、副會(huì)長(zhǎng)提名或公開(kāi)招聘，經(jīng)理事會(huì)決議通過(guò)并報(bào)監(jiān)管部門核準(zhǔn)后產(chǎn)生。協(xié)會(huì)通過(guò)每年度召開(kāi)理事會(huì)的形式共同商討協(xié)會(huì)的工作，不定期召開(kāi)會(huì)長(zhǎng)辦公會(huì)決定重大問(wèn)題。中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)的工作宗旨是：為會(huì)員提供服務(wù)，維護(hù)行業(yè)利益，促進(jìn)行業(yè)發(fā)展。 中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)的工作核心是服務(wù)。基本職責(zé)為自律、維權(quán)、協(xié)調(diào)、交流、宣傳五個(gè)方面： 自律：督促會(huì)員單位依法合規(guī)經(jīng)營(yíng)。組織制定行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。制定行業(yè)指導(dǎo)性條款。積極推進(jìn)保險(xiǎn)業(yè)信用體系建設(shè)。對(duì)保險(xiǎn)從業(yè)人員和中介機(jī)構(gòu)進(jìn)行培訓(xùn)、資格考試、執(zhí)業(yè)、流動(dòng)和獎(jiǎng)懲等自律管理。進(jìn)行自律懲戒。 維權(quán)：參與決策論證。反映行業(yè)呼聲。維護(hù)行業(yè)利益。維護(hù)會(huì)員利益。接受和辦理監(jiān)管機(jī)關(guān)及有關(guān)政府部門委托辦理的事項(xiàng)?！ f(xié)調(diào)：協(xié)調(diào)會(huì)員之間、會(huì)員與保險(xiǎn)從業(yè)人員之間的關(guān)系。協(xié)調(diào)保險(xiǎn)業(yè)與有關(guān)行業(yè)經(jīng)營(yíng)者及社會(huì)組織的關(guān)系。協(xié)調(diào)會(huì)員與保險(xiǎn)消費(fèi)者和社會(huì)公眾的關(guān)系。積極創(chuàng)造條件，建立行業(yè)內(nèi)部爭(zhēng)議和以保險(xiǎn)合同糾紛為主要內(nèi)容的調(diào)解處理機(jī)制?！ 〗涣鳎航M織會(huì)員間的業(yè)務(wù)、技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)交流，促進(jìn)資源共享。組織會(huì)員與國(guó)內(nèi)外保險(xiǎn)業(yè)及其他行業(yè)的交流、研討與合作。組織行業(yè)協(xié)會(huì)之間的工作交流。建立會(huì)員間信息通聯(lián)工作機(jī)制，創(chuàng)辦信息刊物、開(kāi)辦網(wǎng)站、建立行業(yè)數(shù)據(jù)庫(kù)?！ ⌒麄鳎?整和宣傳資源，制定宣傳規(guī)劃，組織開(kāi)展行業(yè)性的大型展覽、宣傳和咨詢活動(dòng)。 大力普及保險(xiǎn)知識(shí)，提高公眾保險(xiǎn)意識(shí)，宣傳保險(xiǎn)法律法規(guī)，強(qiáng)化經(jīng)營(yíng)者和消費(fèi)者的法律意識(shí)。 表彰優(yōu)秀從業(yè)人員，宣傳先進(jìn)事跡和典型經(jīng)驗(yàn)，樹(shù)立行業(yè)良好形象。 開(kāi)辟對(duì)外宣傳窗口，適時(shí)進(jìn)行輿論引導(dǎo)；關(guān)注保險(xiǎn)業(yè)內(nèi)熱點(diǎn)、焦點(diǎn)問(wèn)題，進(jìn)行輿論引導(dǎo)、制止惡意炒作。 中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)與各級(jí)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)（同業(yè)公會(huì)）在具體職能上各有側(cè)重，互相協(xié)調(diào)，互為補(bǔ)充。中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)應(yīng)在制定全國(guó)性、基礎(chǔ)性行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、研究和協(xié)調(diào)重大政策性問(wèn)題、引導(dǎo)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)發(fā)展等方面發(fā)揮積極作用，并組織開(kāi)展全國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)的經(jīng)驗(yàn)交流和信息共享，參與制定全行業(yè)發(fā)展規(guī)劃。 保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)的經(jīng)費(fèi)可通過(guò)收取會(huì)費(fèi)、接受捐贈(zèng)和資助、開(kāi)展服務(wù)或承辦政府委托事項(xiàng)獲取收入、開(kāi)展會(huì)員歡迎、社會(huì)認(rèn)可的非營(yíng)利性有償服務(wù)和市場(chǎng)運(yùn)作等途徑，籌措經(jīng)費(fèi)。9 /
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