健康保險合同-資料下載頁
2025-08-05 19:59本頁面
【正文】 出是否應(yīng)該賠付、應(yīng)該賠付多少的決定。 ? 體檢條款適用于疾病保險和失能收入保險。 案 例 ? 李某于 2022年 12月為女兒琦琦購買了一份重大疾病保險，保額共計 8萬元。 2022年 3月琦琦因疾病突發(fā)死亡。辦完女兒的后事，李某向保險公司提出索賠。保險公司按照健康保險中的“體檢條款”對李某女兒進行體檢（“尸檢”），結(jié)果發(fā)現(xiàn)李某的女兒為先天性心臟病死亡。 ? 保險公司認(rèn)為，先天性心臟病不在保險公司承保范圍，李某的女兒患有先天性心臟病，而李某卻未如實告知，按照保單的規(guī)定，保險公司有權(quán)拒賠。 ? 李某認(rèn)為，在正式簽訂保險合同之前，保險公司的核保人員已將女兒帶到了定點醫(yī)院進行體檢，醫(yī)院并未查出病情，保險公司同意承保，保險合同生效。而且女兒生前也沒有什么病態(tài)反應(yīng)，自己根本不知道她患有先天性心臟病，保險公司拒賠毫無道理，并將保險公司告上法庭。 結(jié) 果 ? 法院審理認(rèn)為： ? 保險公司主張李某知道女兒患病，應(yīng)提供證據(jù)，但保險公司未能提供。從醫(yī)學(xué)理論上說，幼兒患有先天性心臟病未必都有明顯癥狀，因此，對于保險公司有關(guān)李某未履行告知義務(wù)的主張不予采信。 ? 被保險人投保前在保險公司指定的醫(yī)院按照規(guī)定程序進行了體檢，承保和理賠時的兩次體檢發(fā)生差異的風(fēng)險應(yīng)由保險公司承擔(dān)，保險公司應(yīng)當(dāng)履行給付保險金的義務(wù)。 體檢條款對理賠事宜的影響： ? 對于被保險人投保時告知無異常，體檢亦正常，發(fā)生保險事故后，保險人根據(jù)體檢條款調(diào)查證實無異議的，應(yīng)當(dāng)按照履行保險金給付責(zé)任。 ? 對于被保險人投保時未告知，體檢亦正常，發(fā)生保險事故后，保險人根據(jù)體檢條款調(diào)查發(fā)現(xiàn)被保險人投保前存在疾病，而投保當(dāng)時未進行告知的，不履行保險金給付責(zé)任。 體檢條款對理賠事宜的影響： ? 對于投保時告知無異常，體檢結(jié)果異常的，保險事故發(fā)生后，經(jīng)過理賠調(diào)查，如果投保前疾病與發(fā)生事故的疾病有關(guān)的，要結(jié)合體檢的結(jié)果及保險人的承保條件綜合考慮；如果投保前疾病與發(fā)生事故的疾病無關(guān)的，保險人應(yīng)判斷投保前疾病對承保的影響程度按比例賠付或全額賠付。 ? 4．投保人對被保險人情況并不很清楚，甚至被保險人對自身情況也不很清楚，導(dǎo)致告知的事實不能引起保險人的足夠重視，體檢時未查出疾病的，保險事故發(fā)生后，保險人根據(jù)體檢條款調(diào)查雖有異議，但因投保人或被保險人并不存在欺詐或作弊，保險人無法證明投保人或被保險人違反如實告知義務(wù)，保險人必須承擔(dān)保險責(zé)任。 （七）既存疾病條款 ? 既存疾病條款規(guī)定，在保單生效后的約定期限（通常為 2年）內(nèi)，保險人不對被保險人的既往癥負(fù)責(zé)。 ? 既往癥是指在保單簽發(fā)前約定時期（通常為 2年）內(nèi)已經(jīng)存在，且未在投保單中披露的傷殘或疾病。 ? 例：既存疾病條款 ? 當(dāng)被保險人因既往癥（根據(jù)本保單釋義）而發(fā)生的費用損失屬于保險責(zé)任范圍，而且發(fā)生在保單生效滿兩年后，保險人才負(fù)責(zé)給付保險金。如果該病癥已列入責(zé)任免除條款，則保險人不承擔(dān)任何費用，包括保單生效滿兩年后發(fā)生的費用。 ? 有些條款更嚴(yán)格，例如： ? 因下列情形之一，造成被保險人醫(yī)療費用支出的，本公司不負(fù)給付保險金責(zé)任： ? 一、保單中特別約定的除外疾病和未告知的既往癥、先天性畸形、變形和染色體異常； ? [既往癥 ]：指在保單生效日之前罹患的被保人已知或應(yīng)該知道的有關(guān)疾病或癥狀。 （八）職業(yè)變更條款 ? 如果被保險人的職業(yè)危險性發(fā)生變化，保險人可以據(jù)此調(diào)整保險費率或給付金額。 ? 當(dāng)被保險人職業(yè)轉(zhuǎn)換后的風(fēng)險提高時，保險人將在不改變費率的情況下，降低保險金額； ? 當(dāng)被保險人職業(yè)轉(zhuǎn)換后的風(fēng)險降低時，保險人將在不改變保險金額的情況下，降低保險費率。
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