【正文】 ? 公告事項(xiàng)〆實(shí)施醫(yī)院總額預(yù)算部門所屬保險(xiǎn)醫(yī)事服務(wù)機(jī)構(gòu)，每月醫(yī)療費(fèi)用申報(bào)案件之 暫付及核付作業(yè)之每點(diǎn)支付金額，依「最近一季結(jié)算每點(diǎn)支付金額計(jì)算， 並以不高於○〃九元為限」辦理，並俟各季結(jié)算時(shí)，予以沖抵醫(yī)療費(fèi)用。 三 九十三年度全民健康保險(xiǎn)醫(yī)療給付費(fèi)用總額計(jì)算公式如下〆 九十三年度全民健康保險(xiǎn)醫(yī)療給付費(fèi)用總額＝九十三年度全民健康保險(xiǎn)每人醫(yī)療給付費(fèi)用 實(shí)際保險(xiǎn)對(duì)象人數(shù) 九十三年度全民健康保險(xiǎn)每人醫(yī)療給付費(fèi)用＝九十二年度全民健康保險(xiǎn)每人醫(yī)療給付費(fèi)用 ? .「牙醫(yī)門診總額支付制度」 ? .「中醫(yī)門診總額支付制度」 ? .「西醫(yī)基層總額支付制度」 ? .「醫(yī)院總額支付制度」 ? 我國總額支付制度在實(shí)際運(yùn)作上，係採 支出上限制（ Expenditure cap） 即預(yù)先依據(jù)醫(yī)療服務(wù)成本及其服務(wù)量的成長，設(shè)定健康保險(xiǎn)支出的 年度預(yù)算總額 ，醫(yī)療服務(wù)是以相對(duì)點(diǎn)數(shù)反映各項(xiàng)服務(wù)成本，惟每點(diǎn)支付金額是採回溯性計(jì)價(jià)方式，由預(yù)算總額除以實(shí)際總服務(wù)量（點(diǎn)數(shù)）而得々當(dāng)實(shí)際總服務(wù)量點(diǎn)數(shù)大於原先協(xié)議的預(yù)算總額時(shí)，每點(diǎn)支付金額將降低，反之將增加。 (三 ) 西醫(yī)基層每人醫(yī)療給付費(fèi)用成長率為 ％ (附件三 ) 。 健保法條文依據(jù) 主 旨〆公告九十三年度全民健康保險(xiǎn)醫(yī)療給付費(fèi)用總額及其分配。 參考法條〆全民健康保險(xiǎn)法 第 39 條 () 第二項(xiàng) 醫(yī)療費(fèi)用給付 ?總額支付制度意義 ︰ 是指付費(fèi)者與醫(yī)療供給者，尌特定範(fàn)圍的醫(yī)療服務(wù)，如牙醫(yī)門診、中醫(yī)門診，或住院服務(wù)等，預(yù)先以協(xié)商方式，訂定未來一段期間（通常為一年）內(nèi)健康保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)總支出（預(yù)算總額），以酬付該 服務(wù)部門在該期間內(nèi)所提供的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用，並藉以確保健康保險(xiǎn)維持財(cái)務(wù)收支帄衡的一種醫(yī)療費(fèi)用支付制度 。 ? 主 旨〆邇來貴所轄內(nèi)發(fā)現(xiàn)日本腦炎病患，函請(qǐng)將該項(xiàng)疫苗納入健保給付乙案， 復(fù)如說明，請(qǐng)查照。 九 管灌飲食以外之膳食、病房費(fèi)差額。但因緊急傷病經(jīng)醫(yī)師診斷認(rèn)為必要之輸血，不在此限。 三 藥癮治療、美容外科手術(shù)、非外傷治療性齒列矯正、 預(yù)防性手術(shù)、人工協(xié)助生殖技術(shù)、變性手術(shù)。慢性病連續(xù)處方箋之總調(diào)劑日份至多為 九十二日 々同一處方箋，得分次調(diào)劑々每次調(diào)劑之用藥量，依第三十五條之規(guī)定。 二 修訂同一療程部分〆西醫(yī)一般處置後之簡單傷口，修訂以二日內(nèi)之換藥為同一療程。 ? (二 ) 西醫(yī)復(fù)健治療、皮癥照光治療、簡單傷口連續(xù)二日內(nèi)之換藥、三日內(nèi)同一針劑之注射、 牙結(jié)石清除 、牙體復(fù)形、拔牙治療、中醫(yī)針灸、傷科及脫臼整復(fù)同一診斷需連續(xù)治療者及其他經(jīng)保險(xiǎn)人指定之診療項(xiàng)目，且以六次以內(nèi)治療為限。前項(xiàng)第一款所稱保險(xiǎn)憑證，於六歲以上保險(xiǎn)對(duì)象，為其全民健康保險(xiǎn)卡々於未滿六歲保險(xiǎn)對(duì)象，為其兒童健康手冊(cè)。 六、婦女乳房檢查服務(wù)〆 五十歲以上至未滿七十歲婦女，每二年給付乙次。 四、孕婦產(chǎn)前檢查〆 (一 ) 妊娠第一期〆於妊娠未滿十七週，給付二次。 二、成人預(yù)防保健服務(wù)〆 (一 ) 四十歲以上至未滿六十五歲，每三年給付乙次。 (二 ) 一歲以上至未滿二歲給付二次。 ? 第一項(xiàng)藥品之交付，依藥事法第一百零二條之規(guī)定辦理。 ? 前項(xiàng)實(shí)施辦法，由主管機(jī)關(guān)會(huì)同中央財(cái)政主管機(jī)關(guān)定之，並不受財(cái)政收支劃分法有關(guān)條文規(guī)定之限制。三 雪茄 ︰ 每公斤徵收新臺(tái)幣二百五十元。 第 64 條 ? 政府得開徵菸酒社會(huì)健康保險(xiǎn)附加捐，將收入提列為安全準(zhǔn)備。 二 本保險(xiǎn)每年度收支之結(jié)餘。 ? 第 23 條 ? 第三類被保險(xiǎn)人之投保金額，以第八條第一項(xiàng)第一款第二目、第三目及第二款所定被保險(xiǎn)人之帄均投保金額計(jì)算之。 三 專門職業(yè)及技術(shù)人員自行執(zhí)業(yè)者〆以其執(zhí)行業(yè) 務(wù)所得為投保金額。投保金額分級(jí)表最高一級(jí)投保金額與最低一級(jí)投保金額應(yīng)維持 五倍以上 之差距，該表並應(yīng)自基本工資調(diào)整之次月調(diào)整之。 ? 依 據(jù)〆全民健康保險(xiǎn)法施行細(xì)則第七十條之一第二項(xiàng)第三款。立法機(jī)關(guān)於修訂相關(guān)法律時(shí)，應(yīng)予地方政府人員列席此類立法程序表示意見之機(jī)會(huì)。 二 中央健康保險(xiǎn)局八十六年九月二十五日健保承字第八六○二七六三六 號(hào)公告。 ? 第 26 條 ? 第六類保險(xiǎn)對(duì)象之保險(xiǎn)費(fèi)，以精算結(jié)果之全體保險(xiǎn)對(duì)象每人帄均保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)算之。前條眷屬之保險(xiǎn)費(fèi)，由被保險(xiǎn)人繳納々超過三口者，以三口計(jì)。33) 保險(xiǎn)人雖受有公法上侵權(quán)行為之損害，亦頇個(gè)案衡量，不宜直接逕自定十倍，有逾越健保法 72條之虞。 各類管理措施評(píng)析 1. 不予特約與一定期間不予特約 (特約及管理辦法 167。 ? 八 特約護(hù)理機(jī)構(gòu)容留未具護(hù)理人員資格之人員擅自執(zhí)行護(hù)理業(yè)務(wù)者。 四 特約醫(yī)院及診所容留未具醫(yī)師資格之人員為保險(xiǎn)對(duì)象診療或處方者。 ? 前項(xiàng)應(yīng)扣減之醫(yī)療費(fèi)用，保險(xiǎn)人得於保險(xiǎn)醫(yī)事服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)領(lǐng)之醫(yī)療費(fèi)用中逕行抵扣。37) ? 第 33 條 ? 保險(xiǎn)醫(yī)事服務(wù)機(jī)構(gòu)有下列情事之一者，保險(xiǎn)人應(yīng)扣減其 十倍 之醫(yī)療費(fèi)用〆 一 未依處方箋或病歷記載提供醫(yī)療服務(wù)者。35, 167。 保險(xiǎn)醫(yī)事服務(wù)機(jī)構(gòu)之管理 ? 違約記點(diǎn) (特約及管理辦法 167。9﹚ 4) 禁止另立明目 ﹙ 167。 (特約及管理辦法 ) 1) 揭示標(biāo)誌 ﹙ 167。 ? 第 71 條 ? 違反第十七條、第六十條或第六十一條規(guī)定者，處新臺(tái)幣二千元以上一萬元以下罰鍰。 ? 參考法條〆全民健康保險(xiǎn)法 第 39 條 () ? 第 60 條 ? 保險(xiǎn)醫(yī)事服務(wù)機(jī)構(gòu)於保險(xiǎn)對(duì)象發(fā)生保險(xiǎn)事故時(shí)，應(yīng)依專長及設(shè)備提供適當(dāng)醫(yī)療服務(wù)，不得無故拒絕。 ? 主 旨〆關(guān)於「 病歷製作費(fèi) 」及「 營養(yǎng)諮詢費(fèi) 」是否在本保險(xiǎn)給付範(fàn)圍乙案，復(fù)請(qǐng) 查照。62,167。59﹚ 4) 不得拒絕醫(yī)療服務(wù) ﹙ 167。57,167。五 負(fù)責(zé)醫(yī)事人員與保險(xiǎn)人尚有未結(jié)案件，且拒絕配合協(xié)助辦結(jié)者。 保險(xiǎn)醫(yī)事服務(wù)機(jī)構(gòu)權(quán)利與義務(wù) 申請(qǐng)資格〆 全民健康保險(xiǎn)醫(yī)事服務(wù)機(jī)構(gòu)特約及管理辦法第 3 條 ? 醫(yī)事服務(wù)機(jī)構(gòu)或其負(fù)責(zé)醫(yī)事人員有下列情事之一者，於該情事未除去前，不予特約〆一 違反醫(yī)療管理相關(guān)法規(guī)，受停業(yè)處分期限尚未屆滿，或受罰鍰處分尚未繳清罰鍰者。 二 特約藥局。69III) 4. 誠實(shí)申報(bào)之義務(wù) (167。 ﹙ 衛(wèi)署健保字第 84031133號(hào) ﹚ 留職停薪 ? 一般 留職停薪 ? 細(xì)則第 23條第 1項(xiàng) 本法第八條第一項(xiàng)第一款第一目至第三目之被保險(xiǎn)人，因故留職停薪者，經(jīng)徵得原投保單位之同意，得由原投保單位以原投保金額等級(jí)繼續(xù)投?！┍槐ｋU(xiǎn)人應(yīng)自付之保險(xiǎn)費(fèi)，按月向其投保單位繳納，投保單位連同其應(yīng)負(fù)擔(dān)部分彙繳保險(xiǎn)人 。 (3)在學(xué)的工讀生，如在二個(gè)以上機(jī)構(gòu)工作時(shí)， 以其主要工讀機(jī)構(gòu)為投保單位。 (目的 :避免短期工作異動(dòng)頻繁，造成保險(xiǎn)對(duì)象之不便及行政資源之浪費(fèi)。 2 投保單位積欠之保險(xiǎn)費(fèi)累計(jì)達(dá)最近二個(gè)月之應(yīng)納費(fèi)額。 中央健康保險(xiǎn)局洽請(qǐng)其他單位為欠繳保險(xiǎn)費(fèi)投保單位之保險(xiǎn)對(duì)象代辦全民 健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)作業(yè)要點(diǎn) ? 一 中央健康保險(xiǎn)局為依全民健康保險(xiǎn)法第十四條第五項(xiàng)規(guī)定，對(duì)於欠繳保險(xiǎn)費(fèi)二個(gè)月以上之投保單位，洽定其他投保單位為其保險(xiǎn)對(duì)象代辦有關(guān)本保險(xiǎn)事宜，特訂定本要點(diǎn) 。(二 )第八條第一項(xiàng)第四款第二目被保險(xiǎn)人， 以內(nèi)政部 指定之單位為投保單位。14) 一 第一類及第二類被保險(xiǎn)人，以其服務(wù)機(jī)關(guān)、學(xué)校、事業(yè)、機(jī)構(gòu)、雇主或所屬團(tuán)體為投保單位。 參、投保單位 一、意義 投保單位在全民健保體系中， 非屬保險(xiǎn)關(guān)係之當(dāng)事人 ，而係基於本身與保險(xiǎn)對(duì)象之關(guān)係 (如僱傭關(guān)係、組織成員等 )或基於法律規(guī)定 (第六類保險(xiǎn)對(duì)象所投保之鄉(xiāng)、鎮(zhèn)、市公所 )之法定代理地位。 二 出國六個(gè)月以上者，自返國之日辦理復(fù)保。 ? 三 停保後出國未滿六個(gè)月即行返國者，應(yīng)依規(guī)定補(bǔ)繳保險(xiǎn)費(fèi)。 ? 二 被保險(xiǎn)人因前條第二款情形停保時(shí)，其眷屬應(yīng)改按其他身分投保。二 預(yù)定出國六個(gè)月以上者。 〃符合本法所稱重大傷病且無職業(yè)。 3. 已滿二十歲〆請(qǐng)持前投保單位之轉(zhuǎn)出申報(bào)表影本、戶口名簿影本、身分證件及私章，至戶籍所在地之鄉(xiāng) (鎮(zhèn)、市、區(qū) )公所辦理投保手續(xù)。 細(xì)則第 32 條 (米蟲落日條款 ) 被保險(xiǎn)人二親等內(nèi)直系血親卑親屬年滿二 十歲且無職業(yè)，合於下列情形之一者，得以 眷屬身分參加本保險(xiǎn)〆 一 應(yīng)屆畢業(yè)學(xué)生自當(dāng)學(xué)年度終了之日起一年內(nèi)。 ? 五 父不詳，母親棄養(yǎng)子女，由外祖父母扶養(yǎng)者。 ? 附 件〆無法隨親等最近之保險(xiǎn)人投保之特殊情形 ? 一 父母因離婚、分居，雙方均不願(yuàn)為子女辦理加保，子女由祖父母或外 祖父母扶養(yǎng)者。 ? 細(xì)則第 19 條 ? 為二位以上被保險(xiǎn)人之眷屬者，應(yīng)擇一投?！┢溥x擇以直系血親眷屬身分投保者，應(yīng)隨 親等最近 之被保險(xiǎn)人投保。 衛(wèi)署健保字第 85014944 號(hào) (二 )眷屬 第 9 條 第一類至第三類及第六類被保險(xiǎn)人之眷屬，規(guī)定如下〆 一 被保險(xiǎn)人之配偶，且無職業(yè)者。 第 70 條 保險(xiǎn)對(duì)象違反第十二條規(guī)定參加保險(xiǎn)者，除追繳短繳之保險(xiǎn)費(fèi)外，並處新臺(tái)幣三千元以上一萬五千元以下罰鍰。二、榮民之直系血親尊親屬，且無職業(yè)者。 (二 ) 第一款至第五款及本款前目被保險(xiǎn)人及其眷 屬以外之家戶戶長或代表 。 四 第四類〆 (一 ) 應(yīng)服役期及應(yīng)召在營期間逾二個(gè)月之受徵集 及召集在營服兵役義務(wù)者、國軍軍事學(xué)校軍 費(fèi)學(xué)生、經(jīng)國防部認(rèn)定之無依軍眷及在領(lǐng)卹 期間之軍人遺族。經(jīng)被告所屬南區(qū)分局以其投保身分 與全民健康保險(xiǎn)法第八條第一項(xiàng)、第十二條第一項(xiàng)規(guī)定不符，乃於八十五年十一月二十五日以健保南承字第八五○六二六四三號(hào)函請(qǐng)瑞蕓行成立投保單位及辦理員工與其 眷屬投保手續(xù)。 二、每年實(shí)際從事農(nóng)業(yè)工作時(shí)間合計(jì)達(dá)九十日以上者。 (二 ) 參加海員總工會(huì)或船長公會(huì)為會(huì)員之外僱船 員。 (三 ) 前二目被保險(xiǎn)人以外有一定雇主之受雇者。 第十五條之說明 ? 健保關(guān)係的開始或終止，並非繫於保險(xiǎn)人與被保險(xiǎn)人間的意思表示，甚至當(dāng)事人是否知悉此種健保關(guān)係的存在也非所問。逾六個(gè)月未尋獲者，應(yīng)溯自停保之月起終止保險(xiǎn)，辦理退保手續(xù)。 已辦理投保者 未辦理投保者 於 辦理投保 於 保達(dá)四年以上 保未達(dá)四年以上 免補(bǔ)繳投保前之保費(fèi) 繳交投保前之保費(fèi)，得 申請(qǐng)延緩繳納 ? 第 87 4 條第二項(xiàng) ? 被保險(xiǎn)人已依第八十七條之二規(guī)定，申貸本保險(xiǎn)相關(guān)費(fèi)用者，自本法九十二年六月六日修正施行之日起一年內(nèi)，得申請(qǐng)延緩清償貸款。 。 全民健康保險(xiǎn)經(jīng)濟(jì)困難及經(jīng)濟(jì)特殊困難者認(rèn)定辦法 「經(jīng)濟(jì)困難」的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)如下〆 至 ，財(cái)產(chǎn)總額合於當(dāng)?shù)氐褪杖霊魳?biāo)準(zhǔn)，經(jīng)社政單位證明者。 ? 前項(xiàng)基金之申貸資格、貸款條件、償還期限與償還方式及其他應(yīng)遵行事項(xiàng)之辦法，由主管機(jī)關(guān)定之，惟除申貸人自願(yuàn)提前清償外，每月償還金額不得高於開始申貸當(dāng)時(shí)之個(gè)人保險(xiǎn)費(fèi)的 兩倍 。 ? 釋字 472號(hào)解釋，使我國全民健康保險(xiǎn)體系介乎 公醫(yī)制度 與 社會(huì)保險(xiǎn)制度 之間，調(diào)和了憲法第 155條、 157條及增修第 10條對(duì)我國健康政策之宣示。 不納保之法律效果 ? 第 69 1 條 ? 保險(xiǎn)對(duì)象不依本法規(guī)定參加本保險(xiǎn)者，處新臺(tái)幣三千元以上一萬五千元以下罰鍰，並追溯自合於投保條件之日起補(bǔ)辦投保，於罰鍰及保險(xiǎn)費(fèi)未繳清前， 暫不予保險(xiǎn)給付 。 (三 )強(qiáng)制納保 ? 第 11 1 條 ? 符合第十條規(guī)定之保險(xiǎn)對(duì)象，除第十一條所定情形外，應(yīng)一律參加本保險(xiǎn)。 二、在監(jiān)、所接受刑之執(zhí)行或接受保安處分、管訓(xùn)處分之執(zhí)行者。保險(xiǎn)對(duì)象因遭遇災(zāi)難失蹤，得自該災(zāi)難發(fā)生之日退保。但其應(yīng)執(zhí)行之期間，在 二個(gè)月 以下或接受 保護(hù)管束 處分之執(zhí)行者，不在此限。 （二）另自八十九年七月一日起，大陸區(qū)配偶持「 團(tuán) 聚 」事由之旅行證來臺(tái)者，應(yīng)自入境之日起算，在臺(tái) 連續(xù)停留滿四個(gè)月起，以眷屬身分依附臺(tái)灣地區(qū)配偶 參加全民健康保險(xiǎn)。10II) ? 不符前項(xiàng)資格規(guī)定，而在臺(tái)灣地區(qū)領(lǐng)有 居留證明文件 ，並符合第八條所定被保險(xiǎn)人資格或前條所定眷屬資格者，自在臺(tái)居留滿四個(gè)月 時(shí)起，亦得參加本保險(xiǎn)為保險(xiǎn)對(duì)象。惟該等人員參加全民健康保險(xiǎn)後，除發(fā)生全民健康保險(xiǎn)法第十一條及其施行則細(xì)則第十三條所定退保原因外，不得任意辦理退保。10I) 具有中華民國國籍，符合下列各款規(guī)定資格之一者， 得 參加本保險(xiǎn)為保險(xiǎn)