【正文】 會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的 籌集與支付 ? 醫(yī)療保險(xiǎn)的內(nèi)涵界定 ? 醫(yī)療保險(xiǎn)的基本特征 ? 醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施原則 ? 醫(yī)療保險(xiǎn)的復(fù)合性功能 ? 多層次的醫(yī)療保障體系 一 、 醫(yī)療保險(xiǎn)的內(nèi)涵界定 健康保險(xiǎn)的涵義 健 康 保 險(xiǎn) 是 廣義 的 醫(yī) 療 保 險(xiǎn) （ Health Insurance） 。 發(fā)達(dá)國家的健康保險(xiǎn)不僅包括補(bǔ)償由于疾病給人們帶來的直接經(jīng)濟(jì)損失 （ 醫(yī)療費(fèi)用 ） ， 還包括補(bǔ)償疾病帶來的間接經(jīng)濟(jì)損失（ 如誤工工資 ） ， 對(duì)分娩 、 疾病 、 死亡給予的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償以及和疾病預(yù)防 、 健康維持等 。 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的涵義 是指以立法形式通過強(qiáng)制性的規(guī)范或自愿的契約 ，在一定區(qū)域的一定人群中籌集醫(yī)療保險(xiǎn)基金 ， 并為該人群的每一成員公平地分擔(dān) ， 對(duì)由于疾病所引起的純粹以補(bǔ)償醫(yī)療費(fèi)用為主要目的的社會(huì)保險(xiǎn)制度中的一個(gè)險(xiǎn)種 。 ? （鄭功成） ? 它是由國家立法規(guī)范并運(yùn)用強(qiáng)制手段，向法定范圍的勞動(dòng)者及其他社會(huì)成員提供必要的疾病醫(yī)療服務(wù)和經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)囊环N社會(huì)化保險(xiǎn)機(jī)制。包括如下五層含義： ? 第一，醫(yī)療保險(xiǎn)是由國家立法強(qiáng)制實(shí)施的。 ? 第二，醫(yī)療保險(xiǎn)的對(duì)象通常是勞動(dòng)者尤其是工薪勞動(dòng)者。 ? 第三，醫(yī)療保險(xiǎn)強(qiáng)制權(quán)利義務(wù)相結(jié)合和互助共濟(jì)。 ? 第四，醫(yī)療保險(xiǎn)保障的內(nèi)容主要是疾病。 ? 第五，醫(yī)療保險(xiǎn)必須社會(huì)化。 二、醫(yī)療保險(xiǎn)的基本特征 醫(yī)療保險(xiǎn)的保險(xiǎn)事故發(fā)生率高、具有普遍性特征。 醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付形式為非定額的費(fèi)用補(bǔ)償。 醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償期短但受益時(shí)間長。 醫(yī)療保險(xiǎn)在社會(huì)保險(xiǎn)體系中屬于關(guān)聯(lián)性最強(qiáng)的險(xiǎn)種，涉及關(guān)系非常復(fù)雜。 醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用必須?？顚Ｓ谩? 醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用開支額度難以預(yù)測(cè)和控制。 三、醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施原則 醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇一般實(shí)行 機(jī)會(huì)均等 原則 建立社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的 專款專用 制度 遵循 “ 危險(xiǎn)共同分擔(dān) ” 原則 四、醫(yī)療保險(xiǎn)的復(fù)合性功能 促進(jìn)生產(chǎn)力提高 增進(jìn)健康可以減少病休 ， 提高工人生產(chǎn)率 。 刺激有效需求 ， 增加國民儲(chǔ)蓄 。 緩解貧困，促進(jìn)社會(huì)公平 促進(jìn)國家整體發(fā)展 五、多層次的醫(yī)療保障體系 多層次醫(yī)療保障體系的結(jié)構(gòu)與功能 我國現(xiàn)階段的醫(yī)療保障體系是多層次的，如下圖所示： 基本醫(yī)療保險(xiǎn) 醫(yī)療救助 醫(yī)療保障體系 商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn) 商業(yè)醫(yī)療 醫(yī)療福利 補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn) 職工醫(yī)療互助 公共衛(wèi)生服務(wù) 基本醫(yī)療保險(xiǎn) 構(gòu)成了我國醫(yī)療保障體系的 主體和基礎(chǔ) 。 具有 社會(huì)保險(xiǎn)性質(zhì) ，由政府的勞動(dòng)和社會(huì)保障部門負(fù)責(zé)組織舉辦，國家立法強(qiáng)制推行； 覆蓋我國 城鎮(zhèn)全體勞動(dòng)者 ；用人單位和職工分別按職工工資總額和個(gè)人工資的一定比例，共同繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行 個(gè)人賬戶與社會(huì)統(tǒng)籌 相結(jié)合的財(cái)務(wù)機(jī)制和籌資方式。 醫(yī)療福利 公共衛(wèi)生服務(wù) ： 覆蓋全民，由衛(wèi)生部門向需要者以免費(fèi)或低收費(fèi)的方式提供； 補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn) ： 一種用人單位福利，它為本單位職工謀取基本醫(yī)療保險(xiǎn)以外的醫(yī)療條件和待遇，其資金主要來源于 職工福利基金或用人單位的稅后利潤 ； 補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)包括 ： A、 公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助： ? 國家公務(wù)員在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上 ， 國家為保障公務(wù)員醫(yī)療待遇水平不降低而建立的醫(yī)療補(bǔ)助制度 。 ? 覆蓋范圍包括國家公務(wù)員及原享受公費(fèi)醫(yī)療的事業(yè)單位人員 。 ? 經(jīng)費(fèi)主要用于基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)；在基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍內(nèi) ，個(gè)人自付超過一定數(shù)額的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助； ? 補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)的具體使用辦法和補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn) ， 由各地按照收支平衡的原則做出規(guī)定 。 B、 企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)： ? 是指一些經(jīng)濟(jì)條件較好的企業(yè)在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上 ， 可以為職工和退休人員建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn) 。 ? 企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在工資總額４ ％ 以內(nèi)的部分 ，從職工福利費(fèi)中列支 ， 福利費(fèi)不足列支的部分 ，經(jīng)同級(jí)財(cái)政部門核準(zhǔn)后列入成本 。 ? 企業(yè)被鼓勵(lì)建立保健計(jì)劃和購買商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品 。 職工醫(yī)療互助： 職工自助與他助相結(jié)合的性質(zhì)，形式是保險(xiǎn)，實(shí)質(zhì)是互助，以非盈利但求以分散風(fēng)險(xiǎn)、分?jǐn)倱p失、轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)為宗旨。 醫(yī)療救助 具有社會(huì)救濟(jì)性質(zhì)， 主要是針對(duì)生活貧困的低收入或遭遇災(zāi)難性的重癥及突發(fā)事故的人群， 其資金來源于 財(cái)政的轉(zhuǎn)移支付和社會(huì)捐贈(zèng) 。它 是非繳費(fèi)性項(xiàng)目 ，對(duì)于符合享受資格條件者，實(shí)施醫(yī)療費(fèi)用的減免。 商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn) ? 保險(xiǎn)人是商業(yè)保險(xiǎn)公司，保險(xiǎn)合同是被保險(xiǎn)人與商業(yè)保險(xiǎn)公司基于自愿的買賣保險(xiǎn)服務(wù)的商業(yè)契約。 ? 保障范圍以 治療性醫(yī)療服務(wù) 為主 ， 一般不提供預(yù)防性醫(yī)療服務(wù)； ? 納入承保項(xiàng)目范圍的一般是疾病風(fēng)險(xiǎn)的概率相對(duì)容易測(cè)算并且往往是人群中風(fēng)險(xiǎn)概率相對(duì)較小的疾病 。 ? 對(duì)承保的每一險(xiǎn)種的病種都有嚴(yán)格的限定，而且特別強(qiáng)調(diào)每一險(xiǎn)種的最高償付額度； ? 針對(duì)疾病譜相對(duì)一致，經(jīng)濟(jì)承受能力水平趨于相近的特定人群的特定風(fēng)險(xiǎn)而設(shè)計(jì)的險(xiǎn)種； ? 如果沒有特別的政府委托，一般不承擔(dān)社會(huì)義務(wù) 。 醫(yī)療保險(xiǎn)的基本內(nèi)容 ? 醫(yī)療保險(xiǎn)的當(dāng)事人及其關(guān)系 ? 醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)象 ? 醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集 ? 醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的支付 一、醫(yī)療保險(xiǎn)的當(dāng)事人及其關(guān) 系（參見 168頁圖 61） ? ? ——推動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)立法 ? ——規(guī)劃和構(gòu)建醫(yī)療保險(xiǎn)體系 ? ——監(jiān)督醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)行 ? ——提供社會(huì)醫(yī)療救助 ? ——必要時(shí)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)給予相應(yīng)的財(cái)政支持 ? ? ——具體經(jīng)辦醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)并管理醫(yī)療保險(xiǎn)基金的機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的預(yù)算、征繳、分配、管理和監(jiān)督檢查。 ? （包括醫(yī)院、醫(yī)生和藥店） ? ? ——由投保人指定的為其繳費(fèi)的、享有醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的自然人。 ? （投保人） 二、醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)象 ? 醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)象是指醫(yī)療保險(xiǎn)制度中依法必須參與醫(yī)療保險(xiǎn)并享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的自然人。 ? 從各國醫(yī)療保險(xiǎn)的政策實(shí)踐來看，參保人群的范圍大致可以分為以下幾種： ? ——適用于全國居民 ? ——僅覆蓋符合一定條件的從業(yè)人員 ? ——一定條件的從業(yè)人員及其直系親屬（連帶保險(xiǎn)） 三、醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集 ? 籌資渠道 ? ——政府專門稅收、雇主與雇員繳費(fèi)、公共財(cái)政補(bǔ)貼，以及如利息、滯納金等其他方面的收入（較少）。 ? 籌資模式 ? ——現(xiàn)收現(xiàn)付制、積累制、混合制 ? 繳費(fèi)方式 ? ——固定保險(xiǎn)費(fèi)金額 ? ——與工資或收入掛鉤 ? ——按區(qū)域或職業(yè)繳費(fèi) 四、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的支付 ? 醫(yī)療保險(xiǎn)供方費(fèi)用支付是指由醫(yī)療保險(xiǎn)組織 (機(jī)構(gòu) )，按照保險(xiǎn)合同的規(guī)定，在被保險(xiǎn)人接受醫(yī)療服務(wù)后，對(duì)其所花費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行部分或全部補(bǔ)償。 ? 從付費(fèi)的時(shí)間上看 ? ——后付制 。 ? ——預(yù)付制。 ? 從費(fèi)用支付所發(fā)生的關(guān)系上看 ? ——由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)同醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)直接結(jié)算 。 ? ——參保人就診時(shí)，先由患者墊付，然后患者再憑就醫(yī)的診斷和費(fèi)用憑證同醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算。 ? 從醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的具體支付方式上 ? ——按服務(wù)項(xiàng)目支付 。 ? ——按人頭支付 。 ? ——按平均費(fèi)用支付 。 ? ——按病種分類支付 。 ? ——總額預(yù)算制 。 ? ——工資制 。 ? ——“以資源為基礎(chǔ)的相對(duì)價(jià)值標(biāo)準(zhǔn)” (RBRVs)制 。 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的范圍 一、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)承保的人群范圍的選擇原則 既要盡量滿足被保險(xiǎn)人對(duì)醫(yī)療的基本需求，又要考慮被保險(xiǎn)人對(duì)衛(wèi)生服務(wù)利用的可能性和可及性。換言之，既要使被保險(xiǎn)人能公平地享受到基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，又不致因過度利用或無法利用而造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)。 我國目前實(shí)施的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度 即城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)，覆蓋城鎮(zhèn)所有的用人單位和職工。既包括機(jī)關(guān)事業(yè)單位也包括城鎮(zhèn)各類企業(yè)；既包括國有企業(yè)也包括非國有企業(yè)，特別是 “ 三資 ” 企業(yè)和私營企業(yè)；既包括效益好的企業(yè)，也包括困難企業(yè)。 鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)暫不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍。 考慮到城鎮(zhèn)個(gè)體勞動(dòng)者的特殊性，管理難度大。這部分人群是否參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，由各省、直轄市、自治區(qū)人民政府決定。 廣大農(nóng)村地區(qū)目前尚不在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍之內(nèi)。 二、有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋人群范圍的不同價(jià)值取向 享受醫(yī)療服務(wù)是公民的基于生存權(quán)之上的一項(xiàng)基本權(quán)利。 醫(yī)療服務(wù)不應(yīng)與其他普通商品區(qū)別對(duì)待。 國民有權(quán)利得到某一最低水平的醫(yī)療保健，超出其上的較高層次的醫(yī)療保健則實(shí)行市場(chǎng)化的付費(fèi)制度。 補(bǔ)充：醫(yī)療保險(xiǎn)的主要模式 根據(jù)醫(yī)療服務(wù)提供方式和醫(yī)療費(fèi)用籌資渠道等因素 ， 現(xiàn)行的醫(yī)療保健制度主要有以下幾種模式： ? 社會(huì)保險(xiǎn)型 （ 自保公助型 ） ? 國家預(yù)算型 （ 國家福利型 ） ? 私人保險(xiǎn)型 （ 商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)模式 ） ? 儲(chǔ)蓄保險(xiǎn)型 （ 自我積累型 ） 社會(huì)保險(xiǎn)型 ? 社會(huì)保險(xiǎn)型 （ Social Insurance） 醫(yī)療保健制度是由一種國家法律強(qiáng)制規(guī)定實(shí)施 ， 雇主和雇員共同繳費(fèi)形成非盈利性保險(xiǎn)基金 ，醫(yī)療服務(wù)由公立機(jī)構(gòu)與私立機(jī)構(gòu)混合提供 ，覆蓋面廣 、 共濟(jì)性強(qiáng)的社會(huì)醫(yī)療保健制度 。 ? 目前世界上有近百個(gè)國家采取這種模式 ，它兼具全民健康服務(wù)型和私人保險(xiǎn)型的優(yōu)缺點(diǎn) ， 代表性國家有：德國 、 法國 、 韓國 、日本等 ， 其中德國最為典型 。 ? 特點(diǎn)是： 社會(huì)健康保險(xiǎn)體系與商業(yè)健康保險(xiǎn)體系共存 ， 醫(yī)療保險(xiǎn)基金社會(huì)統(tǒng)籌 、 互助共濟(jì) ，主要由雇主和雇員繳納 ， 政府酌情補(bǔ)貼 。 ? 目前 ， 德國的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)大概覆蓋了88%的人口 ， 另外近 10%的人享受商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn) ， 這些主要是高收入者 。 剩余的 2%人口中 ， 絕大部分享受免費(fèi)衛(wèi)生服務(wù) ， 如警察 、 軍人等 。 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的主要內(nèi)容包括：疾病預(yù)防診斷及治療 、 康復(fù)治療與護(hù)理 、 喪葬待遇 、 婦女生育期及哺乳期間待遇 、 病假補(bǔ)貼等 。 國家預(yù)算型 ? 國家預(yù)算型醫(yī)療保健制度 ， 又稱全民健康服務(wù)型 （ National Health Service） 醫(yī)療保健制度 ， 是一種醫(yī)療資金由政府稅收解決 ，醫(yī)療服務(wù)由公立衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供 ， 保障對(duì)象覆蓋全社會(huì)公民 ， 覆蓋面廣 、 公平性強(qiáng)的社會(huì)醫(yī)療保健制度 。 ? 特點(diǎn)： 政府直接管理醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè) ， 政府收稅后撥款給公立醫(yī)院 ， 醫(yī)院直接向居民提供免費(fèi) （ 或低價(jià)收費(fèi) ） 服務(wù) 。 英國 、 瑞典 、 加拿大都是實(shí)施該類醫(yī)療保健制度的代表性國家 。 ? 在英國 ， 醫(yī)療保健服務(wù)分社區(qū)衛(wèi)生保健系統(tǒng)和醫(yī)院服務(wù)系統(tǒng) 。 社區(qū)衛(wèi)生保健系統(tǒng)提供 90%以上的初級(jí)醫(yī)療服務(wù) ， 不到 10%的服務(wù)轉(zhuǎn)到醫(yī)院服務(wù)系統(tǒng) 。 社區(qū)保健系統(tǒng)包括全科醫(yī)療服務(wù)和社區(qū)護(hù)理兩個(gè)主要方面 ，所提供的醫(yī)療服務(wù)包括常見病的治療 、 健康教育 、 社會(huì)預(yù)防和家庭護(hù)理等 ， 而各種損傷 、 急性病等直接去醫(yī)院就診 。 私人保險(xiǎn)型 ? 私人保險(xiǎn)型 （ Private Insurance） 醫(yī)療保健制度是一種主要依靠雇主或雇員個(gè)人購買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn) ， 國家僅負(fù)責(zé)特殊人群或特殊病種 ， 覆蓋面較窄 、 共濟(jì)性較差的醫(yī)療保健制度 。 ? 特點(diǎn)： 其醫(yī)療資金主要由雇主或雇員自我籌集；醫(yī)療服務(wù)主要由私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供；保障對(duì)象取決于繳費(fèi)人群 。 美國是采用該類醫(yī)療保健計(jì)劃的代表性國家 。 在美國 ， 嚴(yán)格意義上講 ， 并沒有全國性的公共醫(yī)療保健制度 。 全美有 80%以上的公務(wù)員和 70%以上的私營企業(yè)雇員 ， 依靠參加營利性與非營利性的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn) 。 從費(fèi)用開支看 ， 60％ 以上的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用開支由居民直接支付 ， 政府僅為特殊人群 （ 退伍軍人 、 老年人 、 殘疾人 、 低收入者等 ）提供醫(yī)療保險(xiǎn)或費(fèi)用補(bǔ)助 。 目前在美國僅有兩項(xiàng)公共醫(yī)療保健計(jì)劃 : 醫(yī)療保險(xiǎn)（ Medicare） 醫(yī)療補(bǔ)助（ Medicaid） Medicare項(xiàng)目 主要是為 65歲以上老年人和傷殘人士提供醫(yī)療保險(xiǎn)，經(jīng)費(fèi)來源于聯(lián)邦政府的社會(huì)保障工薪稅收入。 Medicaid項(xiàng)目 該項(xiàng)目的保障對(duì)象是低收入人群 ， 經(jīng)費(fèi)來源于州政府稅收和聯(lián)邦政府補(bǔ)貼 。 o Medicare并不是收入檢驗(yàn)的 ， 而 Medicaid是收入檢驗(yàn)的 ， 只給窮人提供醫(yī)療服務(wù) 。 ? 總體上看 ， 私人保險(xiǎn)型的特點(diǎn)是：有錢買高檔的 ， 沒錢買低檔的 ， 適合多