【正文】 ？強(qiáng)度？15/5/27檢查郵件，除了賬單什么也沒(méi)有……沒(méi)有圣誕卡片沒(méi)有人關(guān)心我（80）我得獨(dú)自一人過(guò)圣誕節(jié)（80）悲傷（80）孤獨(dú)（90）五欄思維記錄表日期情境自動(dòng)思維情緒可供選擇的反應(yīng)結(jié)果什么事件導(dǎo)致了令人不快的情緒？你是怎樣想的，你對(duì)這一思維的相信程度有多少？你感覺(jué)到什么情緒？強(qiáng)度？用提問(wèn)的方式評(píng)價(jià)思維現(xiàn)在你的情緒是怎樣的？15/5/27檢查郵件，除了賬單什么也沒(méi)有……沒(méi)有圣誕卡片沒(méi)有人關(guān)心我（80）我得一個(gè)人過(guò)圣誕節(jié)（80）悲傷（80）孤獨(dú)（90）沒(méi)有多少人喜歡寄賀卡，昨天我接到姐姐的電話，我計(jì)劃去Carlene家過(guò)圣誕節(jié)悲傷（30）孤獨(dú)（30）所以打電話給一個(gè)朋友來(lái)制定圣誕計(jì)劃矯正思維：這一步驟的目的是基于評(píng)估階段收集到的證據(jù)幫助患者糾正自動(dòng)思維。①形成適應(yīng)性思維時(shí)，引導(dǎo)發(fā)現(xiàn)的應(yīng)用十分重要②重要的是發(fā)展個(gè)體真正相信的適應(yīng)性思維；③最重要的是讓個(gè)體不斷地練習(xí)新的思維，直到它變得更加自動(dòng)化④完成這一階段后，問(wèn)患者（“你現(xiàn)在感覺(jué)怎么樣？”）⑤如果患者能夠?qū)⑺?她的痛苦降低哪怕只有10%，這一階段的工作也是值得做的詢問(wèn)的關(guān)鍵問(wèn)題：①基于我們剛才的發(fā)現(xiàn)，你對(duì)自己原先的思維有什么看法？②看到這一證據(jù)，你是怎么想的？③看起來(lái)我們剛剛發(fā)現(xiàn)了X、Y、Z…對(duì)于你原有的思維有什么啟發(fā)？④鑒于我們所討論的，你愿意改變你原有的想法嗎？適應(yīng)性反應(yīng)（應(yīng)對(duì)卡片）：幫助P練習(xí)在治療會(huì)談中學(xué)到的關(guān)鍵的認(rèn)知行為治療干預(yù)，使用卡片寫(xiě)下P用于幫助自己應(yīng)對(duì)重大事件或情境的指導(dǎo)。三種類型①自動(dòng)思維——適應(yīng)性反應(yīng)②應(yīng)對(duì)陳述/策略③能夠激發(fā)患者的指導(dǎo)語(yǔ)應(yīng)對(duì)卡片（適應(yīng)性反應(yīng)）：①當(dāng)患者無(wú)法評(píng)估自動(dòng)思維，且分心術(shù)和重聚焦無(wú)法降低焦慮時(shí)，使用事先與T組織好的應(yīng)對(duì)卡片②自動(dòng)思維“我什么都做不好?！雹圻m應(yīng)性反應(yīng)：“僅僅一件事沒(méi)做好，并不意味著我什么也不能做。三個(gè)月以來(lái)我一直保持清醒，我能夠發(fā)揮我的優(yōu)勢(shì)，過(guò)去幾個(gè)月我每周都去看我的孩子，這一切進(jìn)展順利。所以有些事情我還是能做的?！睉?yīng)對(duì)卡片：（應(yīng)對(duì)陳述）：用于當(dāng)P處于特定困境時(shí)該如何去努力的技術(shù)。如：“我不是一個(gè)失敗者的原因”:我有高中學(xué)歷；我過(guò)去曾經(jīng)有過(guò)工作；我和孩子們的關(guān)系正在改善；過(guò)去我度過(guò)了很多危機(jī)。我焦慮時(shí)的策略:進(jìn)行功能障礙性思維記錄；閱讀應(yīng)對(duì)卡；打電話給朋友；散步或跑步應(yīng)對(duì)卡片：指導(dǎo)語(yǔ)：用于激發(fā)患者動(dòng)力的指導(dǎo)語(yǔ)。如：我想向老師求助時(shí)①提醒我自己，這不是什么大事，最壞的結(jié)局也就是他態(tài)度粗魯；②記住，這只是一個(gè)實(shí)驗(yàn)，即使這次不起作用，對(duì)我也是一次很好的鍛煉；③如果他很粗魯，可能與我無(wú)關(guān)。他也許很忙，也許為其他事而易激動(dòng)；④即使他不幫我，又會(huì)怎么樣？這是他作為老師的失敗，而不是我作為學(xué)生的失敗，也就意味著他是不稱職的；⑤所以我現(xiàn)在應(yīng)該去敲門(mén)。記住，至少這是一次很好的練習(xí)。矯正思維為何無(wú)效：①評(píng)估階段不完善②你所處理的不是關(guān)鍵的自動(dòng)思維③對(duì)患者來(lái)說(shuō)，適應(yīng)性思維不“可信”活動(dòng)計(jì)劃：指的是患者將治療中學(xué)到的內(nèi)容，在會(huì)談期間進(jìn)行練習(xí)。①是CBT中必須而不是可選的部分。②研究證實(shí)，做家庭作業(yè)者在治療中進(jìn)展更好。③有時(shí)也被稱作家庭作業(yè)，取決于患者。制定計(jì)劃：①應(yīng)是會(huì)談中討論內(nèi)容的自然擴(kuò)展②根據(jù)會(huì)談中討論的問(wèn)題，可以布置任務(wù)③應(yīng)該共同制定活動(dòng)計(jì)劃并盡快讓P自己去設(shè)計(jì)家庭作業(yè)。④會(huì)談結(jié)束前應(yīng)該留有足夠的時(shí)間來(lái)回顧任務(wù)（通常大約510分鐘；確保沒(méi)有太多的任務(wù)：從1件開(kāi)始，通常2~3項(xiàng)；問(wèn)患者他們有多大可能完成任務(wù)…如果低于100%，需要對(duì)任務(wù)做些篩選。；給出彈性范圍，如“本周散步24次”，避免P畏難而完成不了）⑤應(yīng)該是具體的、可見(jiàn)的、明確的、可完成的（有效的活動(dòng)計(jì)劃：每天早上復(fù)習(xí)你的應(yīng)對(duì)卡片；無(wú)效的：想一些方法來(lái)糾正你的錯(cuò)誤思維）⑥在會(huì)談中開(kāi)始活動(dòng)計(jì)劃會(huì)很有幫助（示范作用；增強(qiáng)P完成的信心；目標(biāo)不是完成技巧，而是發(fā)展掌控感，相信自己能做些事情）⑦幫助患者把活動(dòng)計(jì)劃記錄下來(lái)很重要⑧幫助患者解決任何可能出現(xiàn)的潛在阻礙（提前與P一起想出對(duì)策）⑨重要的是引出患者的以下反饋：他/她能從任務(wù)中學(xué)到什么？對(duì)于完成作業(yè)他/她有什么想法？活動(dòng)計(jì)劃（復(fù)習(xí)上次會(huì)談的活動(dòng)計(jì)劃）：①應(yīng)該在會(huì)談開(kāi)始時(shí)進(jìn)行（與患者交流它的重要性；在會(huì)談中留些時(shí)間討論任何可能產(chǎn)生的問(wèn)題）②從患者那里得到：他/她為活動(dòng)計(jì)劃做了什么？他/她從活動(dòng)計(jì)劃中學(xué)到了什么？他/她如何把學(xué)到的東西融入進(jìn)日常生活？③如果沒(méi)有完成活動(dòng)計(jì)劃（找出阻礙；解決這些阻礙）典型的持續(xù)性家庭作業(yè)：①行為激活；②監(jiān)控自動(dòng)思維；③評(píng)估并對(duì)自動(dòng)思維做出反應(yīng)（定期閱讀治療筆記）④問(wèn)題解決；⑤行為技巧；⑥行為實(shí)驗(yàn)；⑦閱讀療法；⑧為下次會(huì)談做準(zhǔn)備。十二、CBT中的行為治療技術(shù)CBT中主要行為治療技術(shù)：①行為激活②行為實(shí)驗(yàn)③餅圖法④重新歸因⑤應(yīng)對(duì)策略列表⑥連續(xù)性標(biāo)定⑦行為活動(dòng)日程表⑧暴露⑨角色扮演行為激活（Behavioral Activation）：①行為回避是行為激活治療的核心②打破精神運(yùn)動(dòng)性抑制的模式③激發(fā)活動(dòng)，發(fā)生改變，出現(xiàn)積極行動(dòng)④注入希望⑤通常在治療前期及維持階段使用⑥注重行為的功能（即改善情緒）而不是形式回避行為：①行為目的：企圖阻止、避免或減少負(fù)性事件或刺激②回避的表現(xiàn)形式：認(rèn)知（否認(rèn)、最小化、沉思、對(duì)不可改變的痛苦或壓力情境做消極決定）行為（物質(zhì)濫用、賭博、暴飲暴食、大喊大叫）③行為的結(jié)果：導(dǎo)致癥狀的發(fā)生和持續(xù)行為契約：①必要時(shí)，家庭成員可參與②“我， ，將避免做以下事情：周末睡到中午12點(diǎn)才起床。如果12點(diǎn)后起床，我丈夫不給我拿早餐，也不洗碗?！雹邸跋喾矗覍?huì)嘗試下列健康行為：強(qiáng)迫自己起床，去見(jiàn)個(gè)朋友。如果我能做到，我丈夫就在下周留出時(shí)間陪我去朋友家做客。”BA注意事項(xiàng)：①開(kāi)始前，必須建立好合作的治療關(guān)系②做什么由病人來(lái)決定③病人愿意做出改變④幫助病人準(zhǔn)備開(kāi)始行為激活（教育P采取行動(dòng)的好處，常見(jiàn)提問(wèn)：這個(gè)變化給你的感覺(jué)是怎樣的？）⑤病人能勝任所安排的任務(wù)餅圖技術(shù)：讓患者通過(guò)圖表的形式看待自己的想法。用途：①幫助患者樹(shù)立目標(biāo)②重歸因：確定對(duì)已有結(jié)果自己應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任餅圖實(shí)施：①建立目標(biāo)：當(dāng)患者難以確定目標(biāo)時(shí)，通過(guò)描述其理想和實(shí)際的時(shí)間安排圖來(lái)建立目標(biāo)②確定責(zé)任：讓患者通過(guò)圖表看到一個(gè)已知結(jié)果的可能原因行為實(shí)驗(yàn)：①屬經(jīng)驗(yàn)性學(xué)習(xí)，是CBT中最有力的策略②檢驗(yàn)思維的有效性，構(gòu)建新的適應(yīng)性的信念③在治療室或家庭作業(yè)中完成④基于試驗(yàn)或觀察常見(jiàn)能直接測(cè)定的自動(dòng)思維行為實(shí)驗(yàn)實(shí)施：①直接在咨詢室檢測(cè)②作為家庭作業(yè)的行為實(shí)驗(yàn)行為實(shí)驗(yàn)實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)1：①確定要檢驗(yàn)的信念——目標(biāo)信念（應(yīng)具體化）②確定替代想法③對(duì)目標(biāo)信念和替代想法的相信程度分別是多少？④何種實(shí)驗(yàn)對(duì)檢驗(yàn)?zāi)繕?biāo)信念最有益？⑤時(shí)間與地點(diǎn)？需要哪些資源？⑥可能會(huì)出現(xiàn)的問(wèn)題？能否解決？如何解決？⑦記錄實(shí)際結(jié)果⑧重新評(píng)估對(duì)目標(biāo)信念與替代想法的相信程度行為實(shí)驗(yàn)實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)2：行為實(shí)驗(yàn)記錄表①日期②目標(biāo)認(rèn)知及相信程度（0~100）③替代想法及相信程度（0~100）④設(shè)計(jì)一個(gè)實(shí)驗(yàn)：什么時(shí)候？哪里？可能發(fā)生什么事？⑤可能發(fā)生的問(wèn)題，如何處理它們？⑥結(jié)果：發(fā)生了什么？觀察到了什么？⑦可以學(xué)到什么？如何將目標(biāo)信念和替代信念作比較？⑧現(xiàn)在對(duì)目標(biāo)認(rèn)知和替代想法的相信程度各是多少？⑨下一個(gè)實(shí)驗(yàn)是什么？以后還要進(jìn)行哪些實(shí)驗(yàn)？常見(jiàn)能直接測(cè)定的自動(dòng)思維自動(dòng)思維如果我感到頭昏得越來(lái)越厲害，我會(huì)昏厥過(guò)去。我不知道對(duì)他說(shuō)什么。我不能親自打電話與醫(yī)生預(yù)約。沒(méi)有合適我的工作。行為實(shí)驗(yàn)讓患者在左右旋轉(zhuǎn)椅上通過(guò)過(guò)度換氣產(chǎn)生頭暈。P扮演她自身，T扮演另一人。P在咨詢室打電話。與T一起點(diǎn)評(píng)征聘廣告。角色扮演：①自動(dòng)思維：朋友發(fā)現(xiàn)我的缺點(diǎn)，就不喜歡我了②替代信念：誰(shuí)都有缺點(diǎn)，朋友發(fā)現(xiàn)我的缺點(diǎn)，也還會(huì)是我的朋友③行為實(shí)驗(yàn)：與朋友一起時(shí)，暴露出一個(gè)缺點(diǎn)問(wèn)題解決：①執(zhí)行困難（具備技能，但調(diào)取、使用困難；識(shí)別、糾正阻礙技能應(yīng)用的障礙）②技能缺乏（不能提出解決方案；解決方案的基本訓(xùn)練）執(zhí)行困難：執(zhí)行困難表現(xiàn)處理認(rèn)知受損注意力差，思維慢，決定困難刺激控制（視、聽(tīng)覺(jué)）認(rèn)知歪曲負(fù)性認(rèn)知認(rèn)知重建情緒過(guò)度負(fù)荷感覺(jué)崩潰，低落、焦慮認(rèn)知重建、放松回避拖沓、健忘制定活動(dòng)安排表、等級(jí)任務(wù)完成社會(huì)因素缺乏支持，來(lái)自他人的矛盾建議、批評(píng)現(xiàn)實(shí)評(píng)估、利弊分析實(shí)際問(wèn)題時(shí)間不足，資源有限，問(wèn)題超出控制范圍頭腦風(fēng)暴、求助策略因素追求完美，尋找一舉多得的方案簡(jiǎn)化、分步技能缺乏：①問(wèn)題解決技巧通常在童年期得到學(xué)習(xí)，并在青少年早期得到完善②過(guò)度保護(hù)或患病等可導(dǎo)致技能缺乏③處理方法：在治療會(huì)談中樹(shù)立問(wèn)題解決策略的模型問(wèn)題解決步驟：①通過(guò)確認(rèn)問(wèn)題的數(shù)目和難度來(lái)放慢整個(gè)過(guò)程（寫(xiě)下問(wèn)題列表、問(wèn)題的急迫性）②選擇一個(gè)目標(biāo)（制作優(yōu)先問(wèn)題列表：剔除不受本人控制的問(wèn)題；按重要或急迫程度排序；從前2或前3中選擇一個(gè)項(xiàng)目，作為治療的初始目標(biāo)）③準(zhǔn)確地確定問(wèn)題（“看起來(lái)這個(gè)問(wèn)題涉及很多事宜，你會(huì)怎樣定義這一問(wèn)題，讓你自己和別人知道你在面對(duì)什么？”）④產(chǎn)生問(wèn)題解決方法：頭腦風(fēng)暴、蘇格拉底式提高。尋求他人幫助；查找資料；推遲計(jì)劃執(zhí)行；不完全解決問(wèn)題而是學(xué)習(xí)與問(wèn)題共存⑤選擇最理智的解決方法：比較，選擇最可能成功、愿意執(zhí)行的解決方法⑥執(zhí)行計(jì)劃：角色扮演、行為預(yù)演⑦評(píng)估結(jié)果，如需要再重復(fù)上述步驟暴露：對(duì)引發(fā)焦慮的刺激進(jìn)行暴露是焦慮障礙打破刺激應(yīng)答聯(lián)系的重要步驟，是直接改變焦慮思維的經(jīng)驗(yàn)，包括滿灌療法和系統(tǒng)脫敏療法。暴露的步驟：①治療開(kāi)始前（廣泛收集信息；健康教育：講述暴露治療的基本原理）②發(fā)展分級(jí)暴露的等級(jí)表③暴露④后期加工：與P討論他在暴露中學(xué)到了什么健康教育：暴露原理①“經(jīng)過(guò)創(chuàng)傷后，很多人努力去回避那些能喚起他們想起襲擊事件的思考、感覺(jué)、情景和活動(dòng)。因?yàn)檫@些暗示都是那么讓人悲傷，您會(huì)發(fā)現(xiàn)自己不自覺(jué)的都會(huì)回避②然而，回避只是讓您在剎那間很舒適，長(zhǎng)遠(yuǎn)看來(lái)則會(huì)給您造成更大的傷害，因?yàn)榛乇苤皇亲柚鼓タ朔切┛謶??！?③“暴露療法是如何工作的呢？當(dāng)您在一個(gè)相對(duì)比較安全的環(huán)境下用一種系統(tǒng)的方法來(lái)應(yīng)對(duì)自己的恐懼的時(shí)候，您會(huì)發(fā)現(xiàn)您可以掌控管理自己的焦慮。您會(huì)了解到當(dāng)您再次面對(duì)那些您在回避的事情時(shí)，恐懼和憂傷正在慢慢降低。換句話說(shuō)，在這些情境中您可以再次感受到舒適。 ”④ “我們把這個(gè)過(guò)程命名為適應(yīng)。適應(yīng)是指一種焦慮的自然平息，當(dāng)人在恐懼的環(huán)境中待上足夠長(zhǎng)的時(shí)間后，就會(huì)漸漸回復(fù)到正常狀態(tài)。這樣您就會(huì)很輕松的不再對(duì)這個(gè)情境感到恐懼。” 如何設(shè)計(jì)有效的暴露：確保①暴露是系統(tǒng)的、每日重復(fù)的、持久的（直到焦慮減少到50%或更多— 通常是30到90分鐘）②恐懼被激活，患者應(yīng)該是焦慮的③患者尋找反證的信息，發(fā)現(xiàn)威脅是不現(xiàn)實(shí)的，其并不像所害怕的那么脆弱暴露：指導(dǎo)：①制定等級(jí)，要盡量詳盡，包括10個(gè)條目或更多（停止害怕參加聚會(huì)VS在離開(kāi)聚會(huì)前至少待上20分鐘）②通常從引起低到中度焦慮的情境開(kāi)始（雖然有些患者長(zhǎng)時(shí)間暴露于想象的高焦慮情境時(shí)會(huì)做得更好）③提供具體的指示（怎樣做、在哪里、多長(zhǎng)時(shí)間等等）④如果確實(shí)必要，先為患者演示⑤訓(xùn)練患者通過(guò)同樣的暴露⑥預(yù)先討論不使用安全行為減輕焦慮的重要性（治療前要告訴P必須努力配合，暴露于恐怖情境中可能會(huì)出現(xiàn)一些不適癥狀，但不會(huì)有任何危害，因此要求他不要有任何回避意向。只要在恐怖情境中堅(jiān)持停留下去，焦慮感就會(huì)減輕）⑦教患者使用自我監(jiān)測(cè)表⑧患者需要反復(fù)的暴露，時(shí)間間隔緊密⑨長(zhǎng)時(shí)間暴露通常更好暴露：自我監(jiān)測(cè)表：①任務(wù)/場(chǎng)所/對(duì)象/情形②預(yù)期焦慮水平③最恐懼的情況④日期/時(shí)間/暴露時(shí)長(zhǎng)⑤最初的焦慮（0100）⑥中期的焦慮⑦最后的焦慮⑧最恐懼的情況出現(xiàn)了嗎？什么發(fā)生了？暴露自我監(jiān)測(cè)表（在開(kāi)始暴露之前）：①任務(wù)/地點(diǎn)/對(duì)象/情境：超市②預(yù)期的焦慮等級(jí)：7③最擔(dān)心的：我會(huì)心臟病發(fā)作暴露自我監(jiān)測(cè)表（在開(kāi)始暴露之后）：①日期/時(shí)間/持續(xù)時(shí)間：：30/30分鐘②開(kāi)始時(shí)是焦慮的（0100）③中期時(shí)的焦慮：2④結(jié)束時(shí)的焦慮：1⑤最恐懼的事情發(fā)生了嗎？ 沒(méi)有⑥發(fā)生什么了？剛開(kāi)時(shí)我很焦慮而且我的心臟跳得很快，但是我繼續(xù)購(gòu)物，我的焦慮漸漸降低并保持穩(wěn)定。這并不危險(xiǎn)。暴露：后期加工：用蘇格拉底式提問(wèn)幫助患者得出結(jié)論暴露的種類：①現(xiàn)場(chǎng)暴露（情境）②想象暴露法（使用意象）③內(nèi)感受暴露（針對(duì)恐懼的身體感覺(jué)）④虛擬現(xiàn)實(shí)暴露想象暴露：治療師讓患者嘗試將自己沉浸于場(chǎng)景中并想像自己如何反應(yīng)。要點(diǎn)①運(yùn)用環(huán)境提示能為恐懼刺激創(chuàng)造鮮活的想象②運(yùn)用認(rèn)知重建、放松、思維中斷法，或其他CBT方法來(lái)降低焦慮和驅(qū)散負(fù)性想象③以分組的方式展示想象，要求患者帶頭選擇特定的目標(biāo)④指導(dǎo)患者應(yīng)對(duì)焦慮的方法⑤重復(fù)想象直到焦慮被根除內(nèi)感受暴露：過(guò)度換氣誘發(fā)驚恐：首先與醫(yī)生協(xié)商①使患者回憶特定的驚恐感覺(jué)②提供簡(jiǎn)短的原理和指導(dǎo)③與患者一起過(guò)度換氣；進(jìn)行鼓勵(lì)（快速呼吸時(shí)，大量的CO2被呼出體外，造成機(jī)體呼吸性堿中毒，而出現(xiàn)胸悶、胸痛、呼吸困難、心悸、大汗、面色蒼白，面部口唇麻木及手足、全身抽搐等一系列臨床癥狀）④鼓勵(lì)過(guò)度換氣長(zhǎng)達(dá)兩分鐘⑤使患者集中在感覺(jué)、情緒、思維和意象上⑥告訴患者不要使用安全行為，目標(biāo)是使他們充分體驗(yàn)癥狀其他驚恐誘發(fā)：①制造氣短和窒息的感覺(jué)（屏住呼吸30秒；通過(guò)一個(gè)狹窄的吸管呼吸2分鐘）②制造咚咚的快速心跳（原地跑60秒；跑樓梯；反復(fù)上下跳）③制造頭暈、虛弱（在椅子上旋轉(zhuǎn)60秒；迅速搖頭30秒；把腦袋放在膝蓋之間30秒；然后迅速抬頭）