【正文】 系膜增生性性腎小球腎炎 MPGN 膜增生性腎小球腎炎 硬化性 GN（最終結(jié)局） MN 膜性腎病 FSGS 局灶性節(jié)段性腎小球硬化 三、診斷尿異常：蛋白尿 和/或血尿 查體： 水腫 或/和 BP　腎功能：正常或減退 除外繼發(fā) GN。四、治療 原則：延緩腎功能進(jìn)展 方法：（1）原有高血壓： 濾過壓 （降血壓）鈣... ... ...　 　 ACEI中樞降壓藥（2）沒有系統(tǒng)性高血壓： 球內(nèi)高壓ACEI（開搏通，洛汀新，蒙諾）（3）抗血小板藥：潘生?。?）避免加重腎損害因素　 感冒；過于勞累；傷腎藥物；妊娠隱匿腎小球疾病一、 概念：無癥狀蛋白尿 或/和單純性血尿?yàn)橹饕憩F(xiàn)，沒有腫、血壓高、腎功能損害 一組原發(fā)腎小球疾病，良性疾病。二. 病理： 腎小球輕微病變（MCD）輕 MsPGNIgAN(早期)（輕度系膜增生性腎小球腎炎包括 IgA 腎?。? 30 FSGS/MN(早期)：臨床：尿蛋白 1g/d 或/和 鏡下血尿，三無（24 小時尿蛋白定量：150mg） 病理：輕（同上）四. 治療：無需治療，原則：保養(yǎng)為主（感冒，勞累，傷腎藥，妊娠－醫(yī)生監(jiān)護(hù)），定期復(fù)查（少數(shù)轉(zhuǎn) CGN 或痊愈）IgA 腎病一、概念 免疫熒光病理診斷 IgA＋C3 為主沉于系膜區(qū)或系膜＋毛細(xì)血管壁以免疫病理為特征一組原發(fā)腎小球病，稱 IgA 腎病 二、發(fā)病機(jī)理免疫復(fù)合物引起 IgA N家族遺傳性 IgA N？（有家族史，但未肯定） 呼吸道感染消化道感染三、病理 熒光：IgA N IgA 為主和/或伴 IgM(不強(qiáng))常伴 C3 粗顆粒沉于系膜或系膜＋毛細(xì)血管壁 光鏡:MsPGN、毛內(nèi)增生 GN、新月體 GN局灶節(jié)段 GN、MPGN、硬化 GN電鏡：大塊電子致密物系膜區(qū)沉積 四、臨床表現(xiàn)多種臨床綜合征表現(xiàn)（一）單純性血尿 常見（二）NS（腎病綜合征）（三）CGN 綜合征（慢性腎小球腎炎綜合征）（四）RpGN 綜合征（少數(shù)）（急性腎炎綜合征）（五）IgA N 可能表現(xiàn)：明顯感染數(shù)小時　3 天 出現(xiàn)肉眼血尿 血 IgA (國內(nèi) 20%~40％)重癥 IgA 腎?。盒略麦w、纖維素壞死、惡高 五、診斷，鑒別診斷診斷： 臨床＋免疫病理(腎穿)鑒別診斷：紫癜腎，酒精肝硬變， LN六. 治療 根據(jù)：臨床綜合征及病理（光鏡）措施： 1. 對癥：降壓、降脂2. 保護(hù)腎功：魚油、ACEI3. NS：免疫抑制藥（激素/細(xì)胞毒藥）4. 晚期：透析， 腎移植 預(yù)后決定于臨床有沒有高血壓、大量蛋白尿 31腎盂腎炎一、概念細(xì)菌、真菌或衣原體等微生物引起腎盂炎癥 常合并膀胱炎，分急性和慢性，是臨床常見疾病，以女性多見，育齡期及妊娠期發(fā)病率高二、致病菌 革蘭陰性桿菌（常見）：大腸桿菌常見、其次為變形桿菌、克雷白桿菌、產(chǎn)堿桿菌等； 球菌：糞鏈球菌、葡萄球菌等?！? 變形桿菌、克雷白桿菌常見尿路結(jié)石；　 綠膿桿菌和金葡萄球菌見于尿路器械檢查后。三、感染途徑1．上行感染2．血行感染3．其它： 直接感染，淋巴管感染 四、易感因素1．婦女易感 （因其尿道短、月經(jīng)期、妊娠期）2．尿路功能上或解剖上異常 *尿路梗阻（結(jié)石）； *尿路畸形；*膀胱輸尿管反流*糖尿病(神經(jīng)性膀胱)；*慢性腎臟疾??；*高血壓和血管疾患*長期用皮質(zhì)類固醇； *免疫抑制劑 五、臨床表現(xiàn) 1．急性腎盂腎炎表現(xiàn) *起病急驟常有寒戰(zhàn)或畏寒(℃一 40℃)，全身不適，頭痛，乏力，食欲減退、惡心、嘔吐 *尿路系統(tǒng)癥狀體征 腰痛、腎區(qū)壓痛、叩痛，可伴尿急、尿頻、尿痛 2．慢性腎盂腎炎表現(xiàn)*腎盂腎炎病程半年以上；常無明顯的臨床癥狀；偶有低熱、乏力*尿路系統(tǒng)表現(xiàn)很輕，偶腰痛 慢性腎盂腎炎常具備下述條件之一①腎盂腎盞變形、縮窄②腎臟表面不光滑、一側(cè)腎臟縮?、鄢掷m(xù)腎小管功能損害 六、實(shí)驗(yàn)室檢查1. 尿檢查尿沉渣白細(xì)胞5 個／HP 上皮細(xì)胞，紅細(xì)胞，偶有肉眼血尿 白細(xì)胞管型腎盂腎炎診斷依據(jù)尿蛋白常 g／24h2．尿液細(xì)菌學(xué)檢查尿沉渣： 涂片染色查細(xì)菌菌落計(jì)數(shù)： 桿菌≥105／m1，球菌≥103／mI膀胱穿刺： 有細(xì)菌，有診斷意義3．腎功能異常：小管損傷比小球損傷出現(xiàn)早 七、其他檢查 321．尿酶測定： 溶菌酶（分子量 1400015000d）近端小管損傷 NAG（分子量 140000d）近端小管損傷2．尿液： 抗體包裹菌體試驗(yàn)(ACBT)3．尿液： β2微球蛋白（分子量 11800d）近端小管損傷4．血清抗細(xì)菌 O 抗原的抗體（急性腎盂炎可升高）4．腎臟 r 閃爍照相5．X 線尿路造影及超聲波檢查6．腎活體檢： 組織學(xué)及細(xì)菌學(xué)檢查 八、診斷鑒別診斷： 典型全身癥狀：發(fā)熱、腰疼；膀胱刺激征尿檢異常：白細(xì)胞管型；尿細(xì)菌數(shù)：桿菌≥105／m1，球菌≥103／mI與發(fā)熱疾病鑒別病程長低熱、乏力； 尿路系統(tǒng)表現(xiàn)很輕； 腎盂、腎盞有變形 腎不光滑、一側(cè)?。?腎小管功能有損害 與腎結(jié)核；慢性腎小球腎炎鑒別九、治療10—14 天抗菌療法；病情中、重度靜脈給藥 急性發(fā)作同急性腎盂腎炎；慢性者抗菌或抑菌療法；保護(hù)腎功能 致病菌的敏感性；尿內(nèi)及腎實(shí)質(zhì)濃度高；毒副作用小的抗菌藥4．常用的幾類藥物青霉素類；頭孢菌素類；喹諾酮類；氨基糖甙類；新型β內(nèi)酰胺類抗菌素；中藥治療急性腎功能衰竭(急性腎小管壞死)　 急性腎衰竭概念:各種原因引起腎功能在短期(數(shù)小時數(shù)天)急劇下降的臨床綜合征,血肌酐平均每日上 升 （44umol/L）以上?！?急性腎衰竭包括:；；　 狹義的急性腎衰竭: 急性腎小管壞死（腎實(shí)質(zhì)性） 急性腎小管壞死 一、急性腎小管壞死病因（一）腎缺血　 主要原因腎灌注不足；（血管內(nèi)液）嚴(yán)重不足　 誘因、肝、腎、肺、嚴(yán)重疾病(NSAIDs)（二）腎毒素（生物性,化學(xué)性,抗菌藥,造影劑）（血紅蛋白、肌紅蛋白） 二、急性腎小管壞死臨床表現(xiàn) 33根據(jù)尿量將急性腎小管壞死分為：　 少尿型：少尿其量400ml/d 或無尿(100ml/d)為特點(diǎn) 少尿型 ARF 分為：少尿期、多尿期、恢復(fù)期　 非少尿型：尿量≥400ml/d，病情輕預(yù)后好 急性腎小管壞死少尿型（分三期）臨床表現(xiàn) 1．少尿期的臨床表現(xiàn)（1）尿量少（2）系統(tǒng)癥狀：消化,心血管,肺，神經(jīng),出血傾向（3）生化及電解質(zhì)異常:*血肌酐、血尿素氮升高*電解質(zhì)紊亂：高鉀血癥,低鈉血癥,高磷血癥，低鈣血癥*代謝性酸中毒*嚴(yán)重者出現(xiàn)高分解代謝癥狀：BUN ↑ 每日40mg/dl Scr ↑ 每日2mg/dl 血鉀↑ 每日12mmol/L 血漿 HCO3↓每日25mmol/L 2．多尿期的臨床表現(xiàn)尿量 3000－5000ml/d ,但 Scr 仍高, BUN 仍高 ,尿比重低 3．恢復(fù)期的臨床表現(xiàn) 尿量：逐漸復(fù)發(fā)到正常腎功能：Scr 、BUN、尿比重逐漸復(fù)發(fā)到正常 三、急性腎小管壞死實(shí)驗(yàn)室檢查（一）尿液常規(guī)檢查1．尿量2．尿蛋白：少量（+~++），中、小分子蛋白3．尿沉渣：腎小管上皮細(xì)胞及粗顆粒管型（二）尿液診斷指標(biāo)檢查1． 尿比重： 2． 尿滲透壓：350mOsm/3． 尿與血滲透壓之比4． 尿鈉：40mmol/L5． 鈉排泄分?jǐn)?shù)1%6． 腎衰指數(shù)1 (三）生化與電解質(zhì)檢查：（四）影像學(xué)檢查：（五）腎活檢：可明確診斷 四、診斷1．進(jìn)展少尿甚至無尿2．GFR 數(shù)小時至數(shù)天內(nèi)呈進(jìn)行性下降3．B 超示雙腎增大或正常大小4．除外腎前性及腎后性 ARF 及其它原因引起的腎實(shí)質(zhì)性的 ARF5．腎活檢可幫助診斷與鑒別診斷（必要時） 五、鑒別診斷(一)與腎前性氮質(zhì)血癥；（二）與腎后性氮質(zhì)血癥；（三）與腎性急性腎衰竭:間質(zhì)性,腎小球性，腎血管 性 ARF 34六、預(yù)防與治療（一）預(yù)防 ；（二）治療1．少尿期 營養(yǎng)療法：熱量、蛋白質(zhì) 控制水、鈉攝入 高鉀血癥處理。 代謝性酸中毒 感染預(yù)防和治療 透析療法（必要時）透析療法指征 1）急性肺水腫 2）嚴(yán)重高血鉀 3）高分解代謝 4）嚴(yán)重的代謝性酸中毒：CO2CP13mmol/L 5）BUN6080mg/dl； Scr5mg/dl 6）無尿2 天或少尿4 天 7）少尿 2 天并伴有肺水腫或腦水腫先兆； 血鉀；心電圖疑有高血鉀透析方法的選擇適合 HD 者 適合 PD 者 病情危重 　 老年患者 高分解型 　 非高分解型 心功能尚穩(wěn)定 　 心功能欠佳（心率失?；蜓獕浩?腹腔有廣泛粘連 　 血管通路制造困難 肺功能不全 　 有活動性出血 近期腹部術(shù)后腹部皮膚有感染 無法置管透析方法的選擇原則：血管條件不好的選擇腹透，血管條件好的選擇血透。（二）治療 ：治療原發(fā)病和各種；防止脫水及電解質(zhì)紊亂 ：無特殊處理，隨訪腎慢性腎功能衰竭慢性腎衰概念:是一個臨床綜合征。發(fā)生在各種慢性腎實(shí)質(zhì)性疾病基礎(chǔ)上。緩慢出現(xiàn)腎功能減退致衰竭　 慢性腎衰分期：1. 慢腎性功能不全代償期 Scr ；Ccr 5080ml/min2. 慢性腎功能不全失代償期 Scr ；Ccr 2050ml/min3. 慢性腎功能不全衰竭期 Scr ；Ccr 1020ml/min4. 慢性腎功能不全尿毒癥期(或腎衰終末期) Scr 8mg/dL；Ccr 10ml/min一、慢腎衰病因(一） 原發(fā)性腎臟疾患：慢性腎炎最多見； 次為慢性間質(zhì)性腎炎（慢性腎盂腎炎）（二） 梗阻性腎病 35（三） 全身性疾病:高血壓病,糖尿病,痛風(fēng)，動脈硬化,系統(tǒng)紅斑狼瘡（四）遺傳性腎?。嗄夷I（五）腫瘤－骨髓瘤腎（六）其他：鎮(zhèn)痛藥及重金屬中毒等 二、慢腎衰發(fā)病機(jī)制 (一)尿毒癥各種癥狀發(fā)生機(jī)制：1. 小分子物質(zhì)－尿素,胍類,胺類,酚類2．中分子物質(zhì)3．大分子物質(zhì) 毒物排出障礙（二）慢腎衰進(jìn)行性惡化機(jī)制1. 健全腎單位學(xué)說和矯枉失衡學(xué)說腎2. 腎小球高濾過學(xué)說3. 腎小管高代謝4. 脂質(zhì)代謝與進(jìn)行性腎小球硬化 三、 慢腎衰臨床表現(xiàn) (一）水、電解質(zhì)紊亂1. 水、鹽2. 鉀3. 低鈣和高磷血癥（二）代謝性酸中毒（三）消化系統(tǒng)：食欲不振、惡心、嘔吐、消化道出血（四）心血管系統(tǒng)：高血壓,心肌病,心包炎、心功能不全（五）血液系統(tǒng)： 貧血、血小板功能障礙、凝血機(jī)制異常等（六）神經(jīng)系統(tǒng)： 精神、神經(jīng)癥狀－尿毒癥性腦病及周緣神經(jīng)病變（七）呼吸系統(tǒng)： 尿毒癥肺（八）皮膚表現(xiàn)：（九）代謝紊亂： 高脂血癥,低蛋白血癥,必需氨基酸減少（十）內(nèi)分泌系統(tǒng)： 甲狀旁腺激素增加，胰高血糖激素增加 腎上腺皮質(zhì)激素增加，胃泌素增加（十一）腎性骨病 四、慢腎衰診斷 (一）慢性腎功能不全診斷根據(jù) 1. 血肌酐及尿素氮增加,肌酐清除率下降 2. 雙腎縮小，實(shí)質(zhì)薄 (二) 慢性腎功能不全診斷內(nèi)容 1．病因診斷 2．診斷的分期 3．慢性腎功能不全并發(fā)癥的診斷 如：腎性高血壓、腎性貧血、腎性骨病、尿毒癥性心肌病等五、慢腎衰鑒別診斷 與 ARF 鑒別 病史、體征 血紅蛋白水平 雙腎大小 指甲肌酐水平（） 36腎活檢 六、慢腎衰治療1．治療原發(fā)病2．消除可逆因素，可使腎功能部分緩解3．飲食療法（保守治療階段）①足夠的熱卡： 30 大卡/Kg/d②低蛋白飲食（以高生物價蛋白為主）Ccr 5ml/min 20 g/d Ccr 510ml/min 25 g/d； Ccr 1015ml/min 35 g/d Ccr 15ml/min 45 g/d低蛋白飲食＋必需氨基酸；改善營養(yǎng)狀況；延緩腎功能進(jìn)展；注意各種維生素和微量元素的補(bǔ)充③水要量出為入，適當(dāng)限鹽④尿少者注意食物中鉀的含量；注意藥物對鉀代謝的影響⑤限磷4．對癥治療①治療貧血：在補(bǔ)充鐵劑及葉酸基礎(chǔ)給予促紅細(xì)胞生成素②控制血壓：在控制水鹽攝入及利尿 基礎(chǔ)上可選擇不同作用機(jī)制降壓藥,必要時聯(lián)合用藥,注意藥副作用③治療腎性骨?。骸? 低磷飲食　 甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)性骨病給予 VitD3　 鋁中毒性骨病給予去鋁治療　 5．慢腎衰透析療法　 口服透析液及結(jié)腸透析　 血液透析　 腹膜透析6．慢腎衰腎移植術(shù)循環(huán)：內(nèi)科 13*—20 心肌炎、心肌病很少涉及 主要是心衰、冠心病、風(fēng)心 心衰定義：心臟收縮力下降、心排下降、出現(xiàn)一系列癥狀：組織灌注不足、呼吸困難、運(yùn)動耐量下降 舒張性心力衰竭：心順應(yīng)性降低、心室充盈壓升高，EF70－80，超聲 A 峰大于 B 峰 前負(fù)荷、后負(fù)荷（概念）心臟有足夠的前負(fù)荷的情況下引起的心排量降低 原因：心肌損害、心臟負(fù)荷過重（壓力和容量、受限）心衰誘因：感染（呼吸道）、心律失常（房顫）、風(fēng)濕熱、水和電解質(zhì)的紊亂（低血鉀）、環(huán)境變化、治療 不當(dāng)、合并癥（肺