【正文】 MENⅠ型主要常見(jiàn)于甲狀旁腺、胰島細(xì)胞和腺垂體的腫瘤，此外腎上腺皮質(zhì)、類(lèi)癌和脂肪瘤在MENⅠ型的病例中也見(jiàn)報(bào)道；MENⅡa型或MENⅡ型主要是甲狀腺髓樣癌、嗜鉻細(xì)胞瘤和甲狀旁腺腫瘤，而MENⅡb型或MENⅢ主要是甲狀腺髓樣癌、嗜鉻細(xì)胞瘤合并馬凡體型、粘膜神經(jīng)瘤、腸道自主神經(jīng)功能障礙所致的巨大結(jié)腸。二、多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病特點(diǎn)（一）多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤?、裥停?． 病理：甲狀旁腺的病例改變主要為增生、腺瘤或腺癌，其中甲狀旁腺細(xì)胞增生是MENⅠ型的典型病理改變，且位多發(fā)性病變，通常4個(gè)甲狀旁腺均受累。胰腺病變可為胰島細(xì)胞腺瘤或腺癌，常為多發(fā)性病變，及少數(shù)為增生。腺垂體病變多為腺瘤，從功能上分類(lèi)約有60%為分泌催乳素，25%分泌生長(zhǎng)激素、3%分泌促腎上腺皮質(zhì)激素，其余均為無(wú)功能腺瘤。在腎上腺病變中，高達(dá)40%為無(wú)癥狀性腎上腺皮質(zhì)腫瘤，包括皮質(zhì)腺瘤或增生；也有功能性腺瘤可分泌皮質(zhì)醇或醛固酮。甲狀腺病變可有腺瘤、增生、膠樣體甲狀腺腫、甲狀腺癌等。在MENⅠ型中類(lèi)癌較多見(jiàn)，可見(jiàn)于支氣管、胃腸道、胰腺或胸腺，大多數(shù)病人無(wú)癥狀，往往到腫瘤已轉(zhuǎn)移到肝臟時(shí)才被發(fā)現(xiàn)。2． 臨床表現(xiàn)：主要為受累腺體功能異常的表現(xiàn)，如甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥狀。由于不同來(lái)源的胰島細(xì)胞腫瘤可分泌不同種類(lèi)的激素或生物活性物質(zhì)，因此臨床上表現(xiàn)為相應(yīng)激素分泌增多的癥狀。其中包括胃泌素瘤（Gastrinoma，ZollingerEllison）、胰島素瘤（Insulinoma）、胰高血糖素瘤（Glucagonoma）、血管活性腸肽瘤（VIPoma，或VernerMorrison綜合征）、降鈣素瘤（Calcitonioma）、生長(zhǎng)胰素瘤（Somatostatinoma，SMS瘤）等。類(lèi)癌（Carcinoid tumors）病人可有潮紅、腹瀉、腹痛、心瓣膜病變、支氣管哮喘等類(lèi)癌綜合征的表現(xiàn)。3． 手術(shù)及麻醉：內(nèi)分泌腺體的病變?yōu)槟[瘤或增生，因此手術(shù)治療是首選方案。特別是因腫瘤分泌過(guò)多時(shí)出現(xiàn)了內(nèi)分泌危象時(shí)，應(yīng)盡早采取手術(shù)治療。應(yīng)了解此病具有多個(gè)內(nèi)分泌腺體或多發(fā)性病變的特點(diǎn)，治療的順序應(yīng)取決于每一種病變的嚴(yán)重程度、病情的輕重緩急及其可能的療效。合并有甲狀旁腺功能亢進(jìn)的MENⅠ病人，應(yīng)先治療甲狀旁腺功能亢進(jìn)。對(duì)于不同的腺體受累手術(shù)的麻醉處理可參見(jiàn)本書(shū)相關(guān)章節(jié)。但胰腺內(nèi)分泌腫瘤常為惡性、多灶性，且常有轉(zhuǎn)移，故手術(shù)中除應(yīng)對(duì)整個(gè)胰腺、局部淋巴結(jié)、肝臟等部位進(jìn)行仔細(xì)探查外，還應(yīng)對(duì)手術(shù)切除后的組織進(jìn)行仔細(xì)的病理及內(nèi)分泌學(xué)檢查，并同時(shí)監(jiān)測(cè)血中有關(guān)激素水平。（二） 多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤?、蛐停?． 病理：甲狀腺髓樣癌起源于甲狀腺濾泡旁的C細(xì)胞，可能為一側(cè)病例，也可能發(fā)展為雙側(cè)，局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較常見(jiàn)，還可遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移到肝、肺、縱隔等處。腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤多為良性，大多為雙側(cè)病變，可為腎上腺髓質(zhì)彌漫性或結(jié)節(jié)性增生及多發(fā)性嗜鉻細(xì)胞瘤，惡性嗜鉻細(xì)胞瘤可浸潤(rùn)腎上腺胞膜，但轉(zhuǎn)移很少見(jiàn)。甲狀旁腺的病變可為增生性或多發(fā)性甲狀旁腺瘤。2． 臨床表現(xiàn)：①甲狀腺髓樣癌是MENⅡ的主要病變，出現(xiàn)較早。甲狀腺髓樣癌細(xì)胞除分泌降鈣素外，還分泌多種激素及其他生物活性物質(zhì)，如甲鈣素基因相關(guān)肽（CGRP）、生長(zhǎng)抑素、前列腺素、ACTH或ACTH樣物質(zhì)、5羥色胺、組織胺酶、多巴脫羧酶等，臨床上可見(jiàn)到伴有庫(kù)欣綜合征、面部潮紅、腹瀉以及其它相應(yīng)的生化改變和臨床癥狀。②嗜鉻細(xì)胞瘤以分泌腎上腺素為主，其典型癥狀為發(fā)作性高血壓，伴頭痛、多汗、心悸、緊張、焦慮、面色蒼白，以后可轉(zhuǎn)為潮紅、胸悶、憋氣、腹痛等。約有45%的病人無(wú)典型發(fā)作史而僅有陣發(fā)性或持續(xù)性高血壓，10%的病人血壓正?；蚱?，無(wú)常見(jiàn)的癥狀和體征。③甲狀旁腺功能亢進(jìn)臨床表現(xiàn)與一般甲狀旁腺功能亢進(jìn)相似癥狀。3． 手術(shù)及麻醉：MENⅡ確診后，首先應(yīng)考慮進(jìn)行腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)，否則在進(jìn)行其他外科手術(shù)時(shí)可因強(qiáng)烈應(yīng)激狀態(tài)誘發(fā)致死性的嚴(yán)重高血壓。術(shù)前準(zhǔn)備同一般的嗜鉻細(xì)胞瘤，手術(shù)時(shí)應(yīng)仔細(xì)探查雙側(cè)腎上腺以免漏診。如必須手術(shù)切除雙側(cè)腎上腺，術(shù)中及術(shù)后應(yīng)補(bǔ)充腎上腺皮質(zhì)激素。腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤切除后，應(yīng)手術(shù)切除甲狀腺及甲狀旁腺以治療甲狀腺髓樣癌和甲旁亢。（三） 多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病Ⅲ型：1． 病變特點(diǎn)：受累腺體及部位為甲狀腺、腎上腺髓質(zhì)、神經(jīng)系統(tǒng)，表現(xiàn)為甲狀腺髓樣癌或C細(xì)胞增生、嗜鉻細(xì)胞瘤和/或腎上腺髓質(zhì)增生、多發(fā)性粘膜神經(jīng)瘤、類(lèi)馬凡體型。2． 臨床表現(xiàn)：①口唇粗厚、唇外翻、舌尖或舌前1/3處可見(jiàn)散在的粉紅色、黃色或透明的半圓型結(jié)節(jié)樣神經(jīng)瘤。②眼部可見(jiàn)結(jié)節(jié)樣或彌散性眼瞼增厚，結(jié)膜和角膜均可受累。③胃腸道癥狀：胃腸道彌漫性神經(jīng)瘤可使腸道運(yùn)動(dòng)異常而出現(xiàn)便秘或腹瀉，X線檢查可見(jiàn)腸粘膜皺壁增厚，有腸憩室、巨結(jié)腸等。④神經(jīng)肌肉異常表現(xiàn)為局部或全身性肌無(wú)力或感覺(jué)異常。⑤類(lèi)馬凡體型：約80%病人有類(lèi)馬凡體型，其特征為體型瘦長(zhǎng)、關(guān)節(jié)活動(dòng)伸展過(guò)度、指骨細(xì)長(zhǎng)呈蜘蛛樣手足、肌張力過(guò)低、足外翻、脊柱后凸或側(cè)凸等畸形。3． 手術(shù)及麻醉：甲狀腺髓樣癌和嗜鉻細(xì)胞瘤的治療原則同MENⅡ。類(lèi)馬凡體型不需要治療，面神經(jīng)瘤也可不處理，對(duì)神經(jīng)瘤引起的腸憩室及巨結(jié)腸可手術(shù)切除。三．類(lèi)癌綜合癥和舒血管腸肽瘤 在此介紹兩種MEN的特殊臨床表現(xiàn)形式類(lèi)癌綜合癥和舒血管腸肽瘤。（一）類(lèi)癌綜合癥（Carcinoid syndrome，CS）： 在MEN病人中，類(lèi)癌并不常見(jiàn)，但在MENⅠ型病人中，類(lèi)癌的發(fā)生率較多。大多數(shù)的類(lèi)癌發(fā)生于胃腸道，最常見(jiàn)于闌尾，其他部位包括胸腺、肺、乳腺、頭頸部、性腺、生殖泌尿系。10%的類(lèi)癌組織可分泌激素類(lèi)介質(zhì)或血管活性物質(zhì)，從而引起類(lèi)癌綜合癥。1． 病理生理：類(lèi)癌組織分泌的活性介質(zhì)包括5羥色胺（5TH）、緩激肽、組織胺、前列腺素和激肽等。類(lèi)癌綜合癥的生化診斷依據(jù)是5TH生成過(guò)量引起的尿中代謝產(chǎn)物（5羥氧吲哚乙酸）水平升高。刺激上述介質(zhì)釋放的因素包括兒茶酚胺、組織胺以及腫瘤的機(jī)械性壓迫等。2． 臨床特征：類(lèi)癌綜合癥的臨床特征取決于腫瘤的部位和是否有肝轉(zhuǎn)移所引起的肝功能損害。腫瘤釋放的介質(zhì)一般經(jīng)肝臟首過(guò)代謝，嚴(yán)重的肝轉(zhuǎn)移致使肝功能障礙或腫瘤位于門(mén)脈系統(tǒng)以外時(shí)，即可能出現(xiàn)臨床類(lèi)癌綜合癥的表現(xiàn)，其癥狀包括：皮膚潮紅、腹痛、腹瀉、支氣管痙攣、輕度高血糖和室上性心動(dòng)過(guò)速等。腫瘤轉(zhuǎn)移有時(shí)可累及心臟瓣膜，尤其是右心病變，引起三尖瓣脫垂和肺血管狹窄。外周血管擴(kuò)張可能導(dǎo)致嚴(yán)重的低血壓。3． 麻醉處理：此類(lèi)病人圍術(shù)期管理較為困難，可采用生長(zhǎng)激素抑制因子衍生物善得定（Sandostatin或Octreotide）療效較為滿意，該藥可阻斷5TH和激肽的外周作用，防止其他介質(zhì)的釋放，可在麻醉前使用，術(shù)中亦可以酌情追加。如果圍術(shù)期發(fā)生類(lèi)癌危象（Carcinoid crisis），其表現(xiàn)為頑固性的低血壓和支氣管痙攣，搶救措施包括：靜脈注射善得定50~100ug；輸液和使用血管活性藥物如苯福林等。當(dāng)出現(xiàn)低血壓時(shí)，應(yīng)在必要的監(jiān)測(cè)下適當(dāng)輸液治療、善得定、而交感腎上腺素能藥物應(yīng)避免。（二）血管活性腸肽瘤（VIPoma）：　　血管活性腸肽瘤是由于腫瘤分泌大量血管活性腸肽（vasoactive intestinal polypeptid，VIP），導(dǎo)致病人嚴(yán)重水瀉、低血鉀、胃酸缺乏或低胃酸等臨床表現(xiàn)。這類(lèi)病人中，惡性腫瘤占35%，良性腫瘤占41%，其余為良性增生。因腫瘤組織分泌PTH樣物質(zhì)，病人可有高血鈣表現(xiàn)。1． 臨床表現(xiàn)：臨床上舒血管腸肽瘤經(jīng)常見(jiàn)于MENＩ型病人，12%的病人可引起水樣腹瀉、低血鉀、胃酸缺乏綜合癥（Water diarrhea，hypokalemia and achlorhydria，WDHA），其臨床表現(xiàn)為嚴(yán)重的水樣腹瀉和低血鉀、胃酸缺乏、病人有不同程度的脫水、低血壓甚至休克、糖耐量異常等。病人也可能出現(xiàn)皮膚陣發(fā)性潮紅、高鈣血癥、膽結(jié)石等。2． 麻醉處理：麻醉的重點(diǎn)是糾正酸堿和水電解質(zhì)平衡，維持心血管功能的穩(wěn)定。腎上腺皮質(zhì)激素對(duì)控制腹瀉，糾正水電解質(zhì)紊亂有輔助作用，并可適當(dāng)糾正代謝性酸中毒。 （張秀華 羅愛(ài)倫）主要參考文獻(xiàn)：1． 周衍椒，張鏡如，主編。生理學(xué)，第三版，北京人民衛(wèi)生出版社 1989年。2． Pullerits J, Ein S, Balfe JW. 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